By Leave a Comment on 腱板断裂の検出における超音波の使用

肩の痛みは、筋骨格系の損傷のかなりの部分を占めています。 特に腱板損傷は痛みを伴い衰弱させ、慢性的な障害や失業につながる可能性があります。

筋骨格系（MSK）損傷は、臨床で見られる最も一般的な痛みの状態の1つです。 2004年、MSK損傷は、直接的な医療費として5,100億ドル、さらに時間と生産性の損失として3,390億ドルを占めると推定されている。 1 労働統計局は最近、2011年に387,800人の従業員がMSK障害のために仕事を休んだと報告しています。

肩の痛みはMSK損傷のかなりの部分を占め、通常、医院で見られるMSKの苦情の上位3つにランクされます。 2006年には、肩の痛みのために750万人以上の医師が訪れ、現在の推定では、肩の痛みと腱板損傷のために4億4千万日の労働損失があったとされている。 上肢の動きや累積外傷がより起こりやすい製造業では、肩の痛みの発生率（新しいケース）は一般の人よりも大きい。

明らかに、職場での肩の怪我に対してより高い警戒が必要であり、それは既存の怪我を持つ労働者への監視アプローチを含むものである。 この種のモニタリングの目標は、早期かつ非侵襲的な介入によってさらなる外傷を予防することである。

Diagnostic Ultrasound

肩の評価における診断プロセスを導くためのイメージングソースとしてのDUSの使用は、ここ数年で飛躍的に伸びています。 ゴールドスタンダードである磁気共鳴画像法（MRI）に代わる安価な検査法としてではなく、MSK病変に対する正確な一次画像検査としてDUSの使用を支持する現在のエビデンスがある。 実際、MRIとDUSはともに肩の腱板断裂の診断を補助する優れた検査である。3 しかし、MRIに造影剤を加えることで、正確さと診断精度はMRIにやや有利に働くと思われる。 では、なぜDUSを使用するのか？ DUSには、費用対効果、使いやすさ、患者のコンプライアンスといった利点があります。 有病率は通常、リスクを抱える人の数に対する疾患を持つ人の数で定義され、ある1つの時点で決定されます。 RCTの有病率については多くのことが書かれており，文献上では一見非常に異なる値が報告されている。 ある研究で報告された有病率は、調査中の実際の集団に依存することは明らかである。 文献に報告されている様々な推定値は、研究者が利用できる様々な人口集団のサブセットを反映している。 例えば、組立ラインで働く45歳以上の男性集団では、30歳未満の若年層よりも症候性RCTの有病率が高くなると予想されるが、これは単一の危険因子に起因する相対的格差を反映したものである。 おそらく、人間の腱の生理的状態は、摩耗や損傷、遺伝的要因、栄養状態、MSKシステム全体の健康状態など、さまざまな要因の集大成であると思われます。

腱板断裂の通常より高いリスクと関連している他の危険因子は、反復作業、重労働、加齢による腱板剥離（腱板疾患）、性別、姿勢障害、肩甲骨フック（Biglianiスケール）、虚弱／脱力、代謝性疾患などがあります4。 RCTの術前診断は、診断ツールの性能、通訳者の経験・技能など、いくつかの重要な要素に左右される。 そのため、DUSによるRCT検出の診断精度は様々であり、場合によっては放射線科医、整形外科医、カイロプラクター、足病医、理学療法士、理学療法士といった専門家のカテゴリーに基づいて層別化されている文献さえある。

  • Reports a practional-specific accuracy rates (competency)
  • Identifies a specific practitioner group capability (capacity)
  • Assist in validating professional groups’ claim to a test or technology (utility)
  • Profession policy makers for lobbying for expanding profession-specific scope of practice (専門家の政策立案者が、専門家の業務範囲の拡大を求める際に有用なデータを提供すること。

試験の根拠

すべてのRCTは痛みや機能障害につながるという一般的な仮定は、繰り返し挑戦されてきました。 現在では、「損傷または異常」と思われるものすべてが症状として現れるわけではないことを理解しています。 加齢による腱板剥離のように、非外傷性のプロセスで腱が部分的に断裂している場合、肩に力が入っていても、痛みがほとんどないことは十分にあり得ることで、非常に可能性が高いといえます。

対照的に、歪みのような、より急で重篤でない状態は、おそらくかなり多くの痛みの信号を発生し、痛みや腫れの結果として、反射的関節抑制による弱体化につながる可能性があります。

これらの前置きは、診断テストの価値を下げるためではなく、むしろ、肩のRCTの超音波検出に関して、有効性の指標がどのように報告されるかになぜ多くのバリエーションがあるのかを明らかにするためである。 結局のところ、関心のある病変を正確に検出する検査能力以上に、その有用性に影響を与える診断検査の側面があるのだろうか。 コスト、入手可能性、患者の受容性、実現可能性、その他の要因は確かに重要であるが、結局のところ、もし検査が信頼性や妥当性のような本質的な測定能力の低さに悩まされているなら、その検査の有用性は損なわれることになる。 時にはこれらのうちの1つだけが存在することもあれば、すべてが存在することもある。 臨床医が診断を確定するために画像だけに頼らない理由は、肩の痛み、脱力、可動域（ROM）障害は、必ずしも画像でとらえることができる属性ではないからです。

可動域欠損や脱力は、筋力や動作測定器を通して間接的に測定される領域であり、その達成には努力、モチベーション、理解、遵守を含む患者の関与が必要である。 患者が示す徴候や症状の多くを測定することができないため、私たちは長年の訓練と経験に基づいた仮定で不足する情報を補う傾向がある。 例えば、RCTは痛みを伴うと考えるのが妥当であろうが、それと同程度、いやそれ以上に無症状のRCT障害肩が存在することが分かっている4。

もうひとつの興味深い発見は、おそらく有症状者と無症状者の両方を含むはずの死体および放射線研究のレビューにおいて、裂傷の放射線有病率が死体有病率を上回っていることです。 この発見は、いくつかの重要なポイントを示唆しているので、覚えておくと便利だと思います。どんなテストにも測定誤差があり、部分的にテストの読みすぎを説明します。この最初のポイントを認識しないと、過剰な診断と、その後の高価で危険な検査や介入を命じる誤った結論につながりかねません。 最近の研究では、特に外科的に修復された肩において、腱板の健康と回復の即時および将来の予測因子として、外部から酸素（O2）モニターを適用することの役割が解明されている6。 そのため、腱板腱のO2レベルのモニタリングにおいて費用対効果を実証できる方法は、おそらく臨床医学とリハビリテーションにおいて高い有用性を持つでしょう。

レベルI外傷センターで重傷または危険な患者のO2濃度を迅速に測定するために通常使用されているInspectra O2ショック評価装置（Hutchinson Labs）の最近の予備試験は、臨床リハビリテーション環境での有望性を示しました。 この装置は、高いテスト/再テストの信頼性と反応性（すなわち、臨床的に重要な変化を検出する能力）の両方を実証している。7 表面的な熱の適用（ハイドロコレーターパック）による腱板灌流の誘発、目標とする肩の運動（コンセントリック収縮）、音響圧縮エネルギーはすべて、この外部酸素測定装置で測定できる腱板毛細血管床灌流（血流）の増加を期待されるものである。 腱板腱を評価する様々な方法のうち、断裂サイズに関しては、診断の階層があるようで、開腹手術や死後症例がおそらく腱板断裂の最良の評価（検証）となり、比較評価の参照基準（ゴールドスタンダード）として使用されています。 Bryantらは、相関分析（PPMCC）を用いて、RCTと推定される連続した33人の患者において、推定RCTサイズと開腹手術時の所見を比較しました。 関節鏡による推定断裂サイズは、実際の断裂サイズと最もよく相関した（ピアソン相関係数r=0.92；P <.001）。 磁気共鳴画像法(r = 0.74; P <.001) は超音波法(r = 0.73; P <.001) と同様であった。14

DUSの心理測定特性は、テスト/再テストの信頼性と妥当性を含めて十分に立証されている15,16 DUSの最も挙げられる短所はオペレーターの訓練と経験に依存することであった。 その後、試験者間の信頼性を調査した結果、経験の価値が確認され、経験のレベルが上がるにつれて、観察者間の一致率が高くなることがわかった。 唯一の例外は、MSK超音波診断の経験が浅い放射線科医と経験豊富な放射線科医が比較される場合である。 1つ目は、DUSは診断検査として非常に正確であるということ、2つ目は、正式なトレーニングと経験によってのみ、高い精度を達成できるということである。 裂傷は、周囲の組織と比較して、局所的な低エコー領域（より暗い）として視覚化されています。 この相対的なエコー質の差は、この場合、腱の線維密度の低下を示す特徴的または特徴的な指標の一つである。 超音波検査は、肩峰下滑液包炎、上腕二頭筋長頭腱炎、三角筋断裂のような関連する併存疾患とともに、部分的および全面的な断裂を検出する際に有用である。 正常な解剖学的構造の不規則性は、明確な外観とユニークなアーチファクト・パターンを持つものとして、ソノグラファーによって識別される。 音響エネルギー伝達の生物物理学を理解することは、MSK超音波診断で見られるアーチファクトを説明します。 これらは、音波が様々な組織の形態とどのように相互作用するかについての基本的な理解に基づいて予測することができます。 DUSは、システム内のエラーやノイズが、一部の病態に対して正しい診断を下す可能性を高める唯一のイメージング法であると思われます。 このような利点があるため、この画像検査の人気は高まる一方です。 DUSは、鑑別診断に役立つ画像ツールとして、あるいは体幹不全に起因する腰痛患者の体幹筋の活性化を示し、視覚的にフィードバックするための患者教育ツールとして、単純に使用できる。 DUSは、特定の介入の結果、軟部組織に治癒が見られたかどうかを確認するための結果指標として使用することができる。 また、組み立てラインの反復ストレスなど、職場の特定の曝露が上肢軟部組織に及ぼす影響を監視するためのツールとしても利用されている。 腱、靭帯、筋肉の厚み、神経の直径など、正常な解剖学的構造の比較とともに、断裂、嚢胞、塊、液体の集まり、異物などを視覚化して実際に測定できるため、状態の変化を測定するための強力なツールになります。 変化を実証し定量化する能力は、エビデンス・ベースト・メディシンの中心的な考え方である。 腱、血腫、滑液包のような対象組織の特徴を定量的に測定し、客観的に報告することができるのです。 DUSが登場するまでは、ほとんどの臨床現場において、これらは次元の異なる抽象的なものであった。

  1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. 筋骨格系障害と治療による間接的な経済的影響のモデル化。 バイオメッド・セントラル 2013;11:5
  2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006（全米外来医療調査）。 データ取得元：米国保健社会福祉省。 米国疾病対策予防センター; 国立健康統計センター
  3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears.米国疾病対策予防センター; 国立健康統計センター(National Center for Disease Control and Prevention)は、腱板断裂の検出と定量化を行った。 連続した71症例における超音波、磁気共鳴画像、および関節鏡検査所見の比較。 J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
  4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders.
  5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence.1999; 8(4):296-299.J Elbow Shoulder Surg.1999;296-299.

    6. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al.死人と放射線医は嘘をつかない：肩腱板の有病率の死体と放射線研究のレビュー。 また、腱板断裂の有病率に関する死体およびレントゲン研究のレビュー。 また、腱板(rotator cuff)の腱膜(tendons)のO2モニタリングの信頼性についても検討した。 2011.

  6. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al.腱板断裂の診断におけるMRI、MR関節造影、超音波の正確さ。 メタアナリシス。 Am J Roent. 2009;192:1701-1707.
  7. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery.All Rights Reserved. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
  8. Singisetti K and Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for detection of rotator cuff tears: analysis of errors.
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  10. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound.肩関節腱板断裂の検出：超音波検査に続くMRIの価値． Eur Radiol。 2010;20(2):450-457.
  11. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. 症候性部分腱板断裂。 超音波と磁気共鳴画像の診断性能と外科的相関性。 Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
  12. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. Ultrasonography of the rotator cuff: a comparison with arthroscopy in 190 consecutive cases.腱板断裂の超音波診断と関節鏡の比較. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
  13. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears.（腱板断裂の大きさを決定する際の臨床的評価、超音波検査、磁気共鳴画像、関節鏡の比較）。 また、腱板断裂の大きさを決定する際の臨床的評価、超音波検査、磁気共鳴画像法、関節鏡検査の比較。 筋骨格系超音波検査における観察者間信頼性：teach the teachers Rheumatologistコースからの結果。 Annals Rheum Dis.
  14. Kayser R, Hampf S, Pankow Mら: Validity of ultrasound examinations of disorders of the shoulder joint.2006;65:14-19.

    15. Kayser R, Hampf S, Pankow Mら: Validity of ultrasound examinations of disorders of the shoulder joint. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.

  15. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA.肩関節の超音波検査の妥当性。 腱板断裂の超音波検出：経験の増加による観察者の一致。 アメリカJレントゲン(Amer J Roentgenol). 2010;195(6):w440-446.

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