By Leave a Comment on 臨床の質問です。 シングレア(モンテルカスト)をいつ飲むか。

著者 オリビア・シュワラー 薬学博士候補生 2016

Clinical Review: Kelly Cochran, PharmD, BCPS

ある患者の投薬リストを確認したところ、シングレア（モンテルカスト）の処方箋に、夕方に1錠経口服用するように指示されていることに気づきました。 この薬が正しい服用方法であることは、薬局で何度も目にしていたので知っていましたが、なぜ夕方に服用しなければならないのか、いつも不思議に思っていたのです」

モンテルカストとは何ですか？ モンテルカストは、錠剤で喘息、アレルギー性鼻炎、運動誘発性気管支収縮の治療に使用できるお薬です。 肺の細胞壁に存在する受容体を阻害することによりロイコトリエン経路を阻害し、平滑筋収縮、呼吸器炎症、浮腫を防ぐ抗炎症剤です。1 これらのロイコトリエンはアレルゲン曝露後に鼻粘膜からも放出され、モンテルカストはアレルギー性鼻炎に伴う症状を抑制することがあります1。

少し調べてみると、処方箋に「喘息患者における朝投与と夜投与の相対的有効性を評価する臨床試験は行われていない…モンテルカストを夜投与した場合の喘息に対する有効性は証明されている…」2 とあり、モンテルカストで喘息を治療する試験の多くは夜投与を試験プロトコルに入れていて朝投与の有効性は検討されていないことがわかりました。 Pajaron-Fernandezらは、2006年の研究で、運動誘発性気管支収縮（EIB）の子どもたちが、2週間にわたってモンテルカストを朝または夕方に投与した際の反応を比較しました3。 3 2週間、朝または夕方にMontelukastを投与した後、各投与群は1週間、Montelukastを一切服用しないウォッシュアウト期間を設けました。 3 登録された 48 人の子どものうち、24 人が試験を完了し、治療に対する反応を解析した。解釈された主要な結果変数は、3、5、10、15、20 分間の運動後の強制換気 1 秒量（FEV1）の最大減少率であった。 副次的評価項目は、強制換気量（FEF25-75%）の最大低下率であった。 これらの変数を解釈する際には、どの治療法がFEV1とFEF25-75%の減少が少ないかを確認し、喘息の治療においてより実行可能な選択肢であると考えます。 これらの変数の減少が顕著であればあるほど、喘息の症状が悪化し、肺からの空気の流出が減少していることを意味します。 その結果、モンテルカストを朝投与しても夕投与しても、FEV1の最大減少率やFEV1の曲線下面積（AUCFEV1）には統計的有意差が認められず、モンテルカスト投与時間との相関は認められませんでした。 FEF25-75％の最大低下率では、朝投与が夕方投与に比べてわずかに低下することが示されましたが、統計的に有意な差ではありませんでした。 この試験の著者らは、モンテルカストは夜間に作用が強まるが、これはチャレンジテスト時の血漿濃度が高いためか、朝一時間の抗炎症作用のためか、あるいはその両方であると結論付けています3。この試験は、EIBの子どもにおけるモンテルカストの作用を観察したものであり、人間の肺は生涯を通じて発達し続けるため、成人の喘息と正確に比較できるものではありません5。

Pharmacists LetterのRumor vs. Truthのセクションでは、モンテルカストの投与タイミングについて、喘息症状は夜間から早朝にかけて悪化する傾向があり、モンテルカストの半減期は約4-7時間と短く、投与後3-4時間で血中濃度がピークに達すると結論付けています4。 また、メリーランド州の薬剤師からは、ロイコトリエンの合成は日中よりも夜間に多く行われるとのコメントがありました。 このことから、夜間投与は睡眠中と翌日の喘息症状に対して最も大きな効果をもたらすと考えられる4。 このコメントを支持する臨床データは見つかりませんでした。 Pharmacist Letterの発表以降、モンテルカストの朝投与と夜投与を比較する追加の研究や試験は行われていません。

この質問はまだ少し宙に浮いていますが、私は成人の喘息患者で朝投与と夜投与の比較における臨床証拠がないにもかかわらず、モンテルカストの夜間の使用を推奨します。 というのも、プラセボとモンテルカストを比較した臨床試験では、モンテルカストは常に夕方に投与され、小児と成人の喘息症状の軽減に統計的に有意な結果を示したからです2

  1. Leukotriene Modifiers pathway, Pharmacodynamics. PharmDKB. 2015年7月27日にアクセス。 https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
  2. Singulair – Full Prescribing Information. メルク&社、2012年。 2015年7月17日にアクセス。 https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
  3. Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukast Administration in the Morning or Evening to Prevent Exercise-Induced Bronchoconstriction in Children.（小児運動誘発性気管支収縮予防のための朝晩のモンテルカスト投与）。 Pediatr Pulmonol。 2006 41: 222-227. 2015年7月17日にアクセス。 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
  4. Rumor vs. Truth; Singulair MUST be taking in the evening for asthma.喘息でシングレアは夕方に服用しなければならない。 ファーマシストレター。 2008年9月9日発行。 2015年7月17日アクセス。 http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
  5. Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarization Continues during Childhood and Adolescence（小児期から青年期にかけて肺胞化が続く）。 Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. 2015年7月27日にアクセス。 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/

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