はじめに
透析量は血液透析患者の生存に影響し1,2、欧州や日本と比較して米国患者の死亡の主因とされてきた3。 また、貧血の改善5、栄養状態6、血圧のコントロール7などにも影響するため、単独の要因としてだけでなく、適切な透析の良い指標となっています。
アメリカの多施設共同研究によると、現在の推奨用量はKt/V > 1.3 および尿素減少率 (URR) > 70%でした1 この数字は主要国際ガイドライン (K-DOQI8 および European guide9) および国内ガイドライン10によって支持されていました。
一部の透析用モニターに組み込まれたバイオセンサーを使用することにより、現在の技術で有効なイオン透析量を測定することができます。 これは尿素クリアランスに相当するもので、これにセッションの長さをかければKtの値が得られる。11
Lowrieら12は1999年にKtを透析量と死亡率の指標として提案し、女性で40〜45l、男性で45〜50lのKtを最低値とするよう勧告している。 3,009人の患者を対象とした研究13では、尿素減少率（URR）に応じて患者を五分位に振り分けたところ、J字型の生存曲線が観察された。 Ktを用いると、曲線は下降し、つまりKtが大きいほど生存率が高いという相関が見られた。 その後の研究14で、同じ著者らは、同性の被験者間の体格差を考慮し、必要なKtの異なる値を体積と相関させることができた。 15透析量の指標としてのKtの利点の1つは、透析セッションごとにリアルタイムでKtを測定できることで、透析量の特異的な指標であり、分配量の影響を受けないため、血液透析患者の高い割合で見られる栄養不良に依存しない16。
最近、Maduellら17は、体表面積（BSA）のKtを、Kt/Vや尿素還元比（URR）よりも、適切な透析量を設定するための厳しいパラメータとして特定しました。彼らのサンプルの100％がKt/VとURRに関する良い透析基準に適合していましたが、研究集団の31％は性別によって最適なKtに到達せず、体積（BSA）に調整するとわずか43％にしかならなかったからです。 これらのデータは、性別ごとのKtに関する我々の知見18と一致している。
スペイン腎臓学会（SEN）19の品質ガイドラインでは、品質の標準ルールとして、患者の80％がKt/V値> 1.3を達成することが推奨されている。 Alcoy20のグループは、これを85％とすべきであると考えている。
この研究の目的は、透析量の測定としてKtを用いて、適切な血液透析のための最も厳しい品質基準（患者の1237> 85％）に準拠する可能性を判断することであった。
MATERIAL AND METHODS
本研究は、我々の医療圏で血液透析を受けている集団を対象に実施された前向き研究であった。 組み入れ基準は以下の通りである。 当医療圏で血液透析を受けている18歳以上のCKD患者であり、インフォームドコンセントに署名していること。 除外基準は、血液透析期間が1ヶ月未満で、一時的にカテーテルを使用していることであった。
イオン透析（OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008）により、0、2、4、6、8、10、12、14ヶ月目に第2週に連続3セッションのKt測定を対象とし、全患者の測定結果を報告した。 血液透析の種類、血液透析時間、ダイアライザー、血流は全例で目標Kt（0～14ヶ月は性別、4ヶ月目からBSAに調整）を達成するように決定した。
血液透析はすべて面積1.3～1.6m2のHelixone®ダイアライサーで実施した。 本試験の主要変数として、性別（0～14ヵ月）および体表面積（BSA）（4～14ヵ月）ごとにKt（連続3回の透析セッションの平均）および最適なKtを達成した患者の割合が設定された。 性別ごとのKtの結果から、男性では＜1237＞50リットル、女性では＜1237＞45リットルの場合に最適と判断した。 BSAのKtは、参考表で設定された値に対して>である場合に最適とされた14。
副変数は、人口統計学的変数（年齢、性別、末期腎不全の期間と病因）および透析に関連する変数：血管アクセス（ネイティブ動静脈瘻、人工動静脈瘻、永久トンネル型カテーテル）、血液透析のタイプ（従来およびオンライン血液濾過）、透析器、有効時間および有効流量（5008 Fresenius Medical Careモニターで測定）であった。 統計解析は、SPSS 13.0 for Windows統計プログラムを用いて行った。 定量的変数は平均値、標準偏差および範囲で表した。 質的変数は頻度および百分率で表した。 量的変数の仮説の比較はStudentのt検定と分散分析（ANOVA）で行い、質的変数についてはPearsonのカイ二乗検定を使用した。 A p
RESULTS
表1に本研究の被験者の特徴を示したが、有意差はなかった。
試験を通して、Kt（p
4ヶ月目に、Ktデータを体積で調整すると、有意な減少が見られた（p
表3は、OLHDFの患者の割合が試験を通して有意（p2）に増加（p
トンネル化カテーテル患者のサブグループにおける結果については（p=0.001）、最適なKtを有する患者の割合が有意に増加した（ベースライン時および試験終了時にそれぞれ36.4％および61.1％）。 追跡期間中、OLHDFの患者の割合は33.3％増加し、面積の大きい透析器の使用率は52.4％増加したが、有効時間および有効血流量に関しては差がなかった。
考察
本研究では、最も野心的な品質基準に対して、非常に厳しい17指標である透析の品質指標としてKtを用いる可能性を分析する。イオン透析を用いた多くの研究ではKt/Vも測定しており、血液透析22、23と血液濾過24ともに良い相関を得ているが、通常第2世代のDaugirdas式で算出した分析Kt/Vを過小評価している。 25
透析量の計算方法の違いにより不一致があった。 したがって、尿素減少率（URR）とKt/Vを用いると、Maduellらのシリーズ17では100％の患者が適切な透析量を受けたが、Ktに基づくとサンプルの1/3以上が透析量不足であった。 同様のデータは、我々のグループ（低Kt/Vで8％、Ktによると44％18）および本研究のベースライン結果（それぞれ7％と42％）からも報告されている。 さらに、Kt/Vを適切さを判断する値として使用する場合、Ktのリットル不足と死亡の相対リスクとの間にいくつかの著者によって見出された関係から、サブ透析を検出できないリスクがあり、患者の生存にマイナスの影響を与える可能性がある。 死亡率は4-7リットルの患者で10％、7-11リットルの患者で25％、11リットル未満の患者で30％増加した15
我々の研究の結果によると、体積に基づいて測定した最適なKtは性別に基づくものよりも厳しいものであった。 したがって、4ヶ月目には性別に関しては85%近くで目標を達成し、BSAによると17%の下降となった。 これらのデータは、Maduellら17 が得た、最適なKtを持つ患者の割合が12％しか減少しなかったというデータと一致している。 そこで、今月からフォローアップ期間終了まで、BSAに応じたKtを使用することにした。 しかし、このような2つの異なるKtの分類方法の違いは、男女の個人差や研究集団と参照集団の違いによるものと考えられる14
SENの血液透析センター向けガイド19とSEN Quality Management Group26の指標提案では、第2世代のDaugirdas式で測定したKt/Vを血液透析適正化の指標としており、少なくとも80％の患者で1.3以上の値を推奨するとしている。 最近では、基準値を8520と88%に引き上げることを提案する研究もあります21。しかし、この指標の遵守は簡単ではありません。 スペインで行われた DOPPS 研究の結果27 では、36％の患者が透析未満の状況に陥っていた。 Del Pozoら20 の研究では、11回の測定中6回で85％が達成されず、そのうち3回で80％未満にとどまりました。 この場合、著者らはこの原因の1つは偶発的な患者にあるとし、透析を始めてから3～4カ月以上経過するまでは、患者に対してKt/V指標を測定すべきではないと提案しています
しかしながら、2007年の最終四半期のSEN品質指標を決定する多施設共同研究の最近の結果21、および2006年の最終四半期に8,400以上の患者のサンプルで米国の2007 Annual Report ESRD Clinical Performance Measures Project28に掲載されたデータは、適合率が88％と改善した結果を示しています。この結果は、2008年のスペインの研究でも確認され、目標を達成した患者の割合は90％を超えた29
本研究の結果は、Ktを用いることにより、上記の利点とともに、適切な血液透析と透析量という要件を満たすことが可能であることを示すものであった。 したがって、4ヶ月目以降、追跡調査期間終了までの間、血液透析患者の85％以上が、血液透析期間とは無関係に、BSAに応じた最適なKtを提示していることが確認された。 そのためには、各患者の透析の適応を個別に設定する必要があり、特に、血流、透析有効時間、ダイアライザー、血液透析技術など、透析量の重要な要素30として明確に特定されている要素に注目する必要がありました。 Qb（34.14ml/min）、1セッションの時間（8.04分）、ダイアライザーの面積（24.1%の患者）、OLHDF（56.8%の患者）をわずかに増やすだけで、最適な目標Ktを達成・維持することができました。 ヨーロッパのガイドライン9では、透析時間は4時間、頻度は週3回を推奨しているが、残存腎機能が高く、栄養不良を認めない低体重の患者には、もう少し短い透析時間を認めている。 240分未満の透析セッションを処方された患者はベースライン時で3%、試験終了時で2.2%しかいませんでしたが、適切な測定を行うために透析を中断し、アラームも備えた最新の透析モニターを使用すれば、有効セッション時間は通常短縮されます。 中心静脈カテーテルを用いた血液透析は、動静脈カテーテルを用いた場合と比較して、何らかの理由で効率が悪く、多くの場合、セッションの時間を延長する必要がありました31。 しかし、血流が十分であれば、OLHDFでも所期の目標を達成することが可能でした32。いずれにしても、最適な透析を実現するための努力にもかかわらず、我々の研究では、トンネル型カテーテルを使用した患者の結果は全体よりも悪く、最適なKtはベースラインで36.4%、試験終了時に61.1%を達成しました。 結論として、KtはKt/Vと同様に透析量の指標として厳しいと考えられていたが、品質指標としてのKtの測定は、良好な血液透析治療を保証する最高基準に適合している。 このため、患者の体格に合わせた最適なKtを検討することが必要である。
表1. サンプルのベースラインと人口統計学的特性
表2. 透析量の適応結果
表3. 有効血流量、1回あたりの有効時間、透析器による患者数の割合、透析手技による患者数の割合の推移