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米国では約240万人が心不全と診断されており1、同数の人が未診断の心不全を抱えていると思われます。 心不全の有病率は年齢とともに急激に増加し、65歳以上の高齢者では5％を超えている。 西ヨーロッパでも同様のデータが報告されている2
高齢の心不全患者では、左室収縮機能が保たれている患者の割合が増え（図）、女性患者の割合も増えている。 心不全患者では心房細動や腎機能障害などいくつかの併存疾患の存在が年齢とともに増加するが、糖尿病や高血圧など他の疾患はより複雑な挙動を示す。 これらの疾患の有病率は80歳前後まで増加するが、最高齢の心不全患者では減少する。 高齢の心不全患者における併存疾患の存在は、予後に影響を与えるだけでなく、治療を複雑にし、経過観察の必要性を高める可能性がある。
診断 症状と身体検査のみに基づく心不全の診断が信頼できないことはよく知られている。2 高齢患者の症状（例えば、疲労、呼吸困難、浮腫）は非特異的で、心不全のない高齢プライマリケア患者の多くに見られる可能性があるため、診断はさらに困難である。 しかし、高齢者における心不全の高い有病率を考慮すると、さらなる診断評価は低い閾値で行われるべきであろう。
心不全診断の要となるのが心エコー検査である。 症状のある患者において心不全を除外するためにナトリウム利尿ペプチド検査（脳ナトリウム利尿ペプチドまたはN末端プロ脳ナトリウム利尿ペプチド）を用いることは、不必要な心エコー検査を避けるための実行可能な方法かもしれない3。しかし、ペプチド値は、心不全のない患者においても年齢とともに上昇し、高齢患者においてこれらの検査の使用を複雑にしている（つまり陽性的中率が低い）可能性がある。 年齢別のカットオフ値が提案され、データによって実証されているが4、高齢者におけるナトリウム利尿ペプチドの診断的利用を確立するためには、さらなる研究が必要である。
治療法 過去20年間で、心不全患者に対する有効な治療法が数多く出現している。 広範な臨床研究により、これらの薬理学的および非薬理学的介入の有効性が証明されている。 しかし，多くの臨床試験では，高齢の患者はほとんど含まれていない（いたとしても）。 さらに、ほとんどすべての試験で非収縮期心不全の患者は除外されており、実際には高齢の心不全患者の多くが参加することができない。 少数の専用試験を除いて、高齢の心不全患者に対する様々な介入の有効性に関する現在の知識は、試験における年齢の影響のサブグループ解析の外挿から得られている。
利尿薬
ほとんどのうっ血性心不全患者の管理において、利尿薬の使用は避けられない。 安定した心不全患者における長期的な有益性の証明はおそらく不可能であるが、利尿剤は体液貯留を管理し、うっ血を緩和するために不可欠である。 高齢者では腎機能障害が大きいため、より大量の利尿薬が必要となることが多いが、同時にこれらの患者は、過度に積極的な利尿療法を行うと脱水や前腎アゾ血症を引き起こす危険性が最も高いと考えられる。 また、多くの患者は専門の外来診療所で安全に管理できるが（集学的治療の項参照）、集中的なナトリウム利尿の間は入院が必要な場合がある。
肉眼的または難治性の浮腫を呈する患者は、ループ利尿薬に加えてメトラゾン（ザロキソリン）を使用する併用療法でうまく治療できる場合がある。 この併用療法は、電解質と体液のバランスが十分にモニターされていれば、高齢者でも有効で安全であると思われる7。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシン受容体遮断薬
1980年代半ばにニューヨーク心臓協会（NHA）機能分類IVの患者におけるアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬マレイン酸エナラプリル（バソテック）の最初の無作為試験以来8、レニン・アンジオテンシン系の遮断が心不全患者に不可欠であることが明らかにされている。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）は、心不全患者の機能的能力を向上させ、入院の必要性を減らし、生存期間を延長させる。9 心不全患者の大多数は、治療によく耐えることが判明している。 高齢の患者さんでは、ACE阻害剤治療中に腎機能が低下することが懸念される場合があります。 しかし、ACE阻害剤治療の効果は年齢が上がっても低下しないことが報告されています10
最近、心不全におけるカンデサルタン（Candesartan in Heart Failure: CHARM（Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity）プログラムにおいて、ACE阻害剤に不耐性の患者に対するARBによる治療は、プラセボと比較して心血管死亡率および症状の減少に有効であることが示されました。 この試験では、高齢者の23％が75歳以上であり、高齢者におけるカンデサルタン（アタカンド）の治療効果について妥当な知見が得られた。11 この試験では、年齢との相互作用は報告されておらず、さらに、年齢の増加は長期間の投与中止を予測しないことが示されており、高齢者の忍容性が低いというわけではないことが確認されている。 したがって、最近発表されたEuroHeart Surveyを含むいくつかの研究で、70歳以上の患者は心不全で入院後ACE阻害薬を使用して退院する可能性が低いことが示されていることは残念である12,13。高齢患者におけるACE阻害薬またはARB治療は、腎機能が適切にモニターされていれば一般に安全と考えられること、そしてレニン・アンジオテンシン系の遮断薬はすべての患者で系統的に試されるべきであることが強調されるべきことである。
β遮断薬 左室収縮機能障害による心不全患者に対するβ遮断薬の使用は，3つの主要な無作為化臨床試験に基づいて十分に確立されている14-16。実際，β遮断薬は心不全の罹患率と死亡率の低下に非常に有効であることが証明された。 しかし、これらの試験の平均年齢は63歳であり、2つの試験では80歳以上の患者は除外されている。 16-18
最近，70歳以上の心不全患者を対象にβ遮断薬ネビボロールの効果を検討したSENIORS（Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors）の結果から，高齢者にもβ遮断薬が有効であることが示された。 興味深いことに、後者の試験には非収縮期心不全の患者も含まれており、基礎となる病態生理に関して、特に老年心不全の患者群に関連するものである。 SENIORS試験では、左室収縮機能とネビボロールの効果との間に相互作用はみられませんでした。
心不全患者集団にβ遮断薬治療を実施した過去数年間、特に高齢の患者における副作用についてかなりの懸念があった。 特に高齢者に多い起立性低血圧、既存の伝導障害、慢性閉塞性肺疾患、末梢動脈疾患などの併存疾患は、高齢者におけるβ遮断薬の使用を制限すると予想された。 しかし、いくつかの研究により、β遮断薬の増量時の副作用の発生率は高齢者では高くなく、若年者と高齢者が同じ割合で一般的に治療に耐えられることが示されている18-20。これは、高齢者は通常、若年者よりもやや低用量のβ遮断薬に耐えられるようだ19。これは、年齢とは無関係に治療効果を示した無作為化試験においても同様だったため、おそらく高齢者の交感神経系の有害作用を抑えるために必要なβ遮断薬の用量がより少ないことを示しているのである。 このことは、高齢者においてβ遮断薬を最大耐量まで増量することの重要性から目をそらすべきではないが、患者がより少ない用量でも利益を得られることを示し、その結果、治療の遵守が強く奨励されるべきものである。
しかしながら、発表されたいくつかの研究では、臨床におけるアルドステロン遮断薬の安全性について懸念が表明されている。 特に、高カリウム血症と腎機能障害のリスクが強調されている。 高齢の心不全患者にはかなりの腎機能障害があることが多く、血清クレアチニン値で過小評価されることが多いため、このグループの患者が特に危険であると推測される。
実際，いくつかの研究で，高カリウム血症の発生率は無作為化試験での報告よりも臨床現場でかなり高いことが示されており23-25，少なくともいくつかの研究では，高齢が高カリウム血症と血清クレアチニン増加の予測因子であることが分かっている23，25したがって，アルドステロン阻害薬で治療中の高齢患者ではカリウム値と腎機能に特に注意を払う必要がある。 推定糸球体濾過量< 30 mL/minまたは血清クレアチニン値> 2.0 mg/dLの患者には治療を開始してはならない。 カリウム補給を中止または減らし、特に中等度の腎機能障害の証拠がある患者では、血清カリウム値とクレアチニン値を注意深く監視する必要がある。 生命を脅かす高カリウム血症は、特に脱水症状やその他の前腎アゾ血症の原因となっている時に発症するようなので、重度の下痢や同様の症状が現れた場合は、治療を中断するよう患者に助言する必要があります。
心臓再同期療法および植込み型除細動器
心臓再同期療法（CRT）は、単独または植込み型除細動器（ICD）との併用により、左室同期不全を有する特定の患者において最適な内科治療より優れていることがわかっています。 束縛ブロックを有する患者においてCRTにより生存率が改善したCardiac Resynchronization-Heart Failure試験では、患者の25％が72歳より高齢であった26。 心臓再同期療法は生存率を改善するだけでなく、CRTの適応となった患者の約4人に3人において機能状態を改善することが示された。
CRTの陽性反応者の植え込み前の識別を改善するためにさらなる研究が必要であり，合併症リスクに関するさらなるデータが待たれるが，CRTは高齢者を含め，将来的に進行した心不全の治療において重要な役割を果たすと思われる。 高齢の患者の中には、抗不整脈薬で十分にコントロールできない血行不安定性の心室性不整脈が再発した場合、ICDを植え込むことが適切な治療となる場合がある。
心不全患者（すなわち，心室性不整脈が知られていない患者）における予防的ICD植え込みは，COMPANION試験（Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure）およびSCD-HeFT（Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial）において検討されている。 両試験とも、ほとんどが若い患者であり、高齢者の参加者は高度に選別されていたにもかかわらず、その効果は小さいという傾向がみられた。 したがって、75歳以上の患者へのICDの予防的植え込みを支持する根拠はほとんどない。
実際，ICDの植え込みは，たとえ延命効果があったとしても，患者のかなりの部分を占める不適切なショックの負担（あるいは恐怖）を増大させるなどして，QOLを低下させる可能性がある。 治療法の選択肢に直面した場合、多くの高齢者は延命そのものよりもQOLを重視する可能性がある。 このことは、高齢者の心不全治療のあらゆる局面で留意すべきことであるが、特に、延命効果はあるが症状の改善が期待できない予防的ICD治療の場合には重要であろう。 延命治療に関する高齢患者の希望は非常に多様であり，各患者とこれらの問題について十分に話し合うことが必須であることを強調しておきたい27。
前述のデータから，過去20年間に心不全治療のための多くの有効な介入が開発されたことが明らかである。 しかし，いくつかの研究から，すべての患者が適切な治療を受けているとは言い難いことが報告されている12。高齢の患者は治療不足のリスクが最も高いと思われる13。したがって，すべての心不全患者にエビデンスに基づく治療が実施されるようにするための戦略が必要である。
この目的のために，しばしば専門の看護師を中心とした専用のクリニックが発展してきた。 これらの心不全クリニックにはさまざまなデザインがあるが、一般的な目的は、心不全患者に最適な医療とサポートを提供することである。 心不全専門医は治療プロセスに関与する必要があるが、クリニックに来院するすべての患者を診察する必要はない。 理想的には、理学療法士、栄養士、そしておそらく心理学者がプログラムに所属していることが望ましい。 このようなプログラムは、いくつかの無作為化試験において、通常のケアと比較して心不全の再入院予防に有効であることが証明されている28。これらの試験の多くは、特に高齢者を対象としており、ほとんどの試験で平均年齢が70歳以上であった。 現在進行中の試験では、心不全看護師による自宅訪問が診療所での治療よりも効果的かどうかが評価される予定であり、定期的な通院が困難な進行した心不全高齢者にとっては、特に魅力的な選択肢となるかもしれない29。
心不全患者の予後は過去数十年にわたって改善しているが30、高齢者集団ではその改善はあまり顕著ではない。31 高齢化が心不全の短期および長期予後に独立して悪影響を及ぼすことは驚くべきことではないし、高齢心不全患者の予後は深刻である。
最近の研究では、中等度の収縮期心不全で入院した患者の期待生存期間中央値は、71歳から80歳の場合は2.4年、80歳以上の場合は1.4年と報告されており13、収縮機能障害がさらに進行した患者では、余命はさらに短くなっている。 このような患者層にもエビデンスに基づく治療が広く適用されれば、高齢の心不全患者の予後が改善されることが考えられる。