生理的測定値が疾患を反映するカットオフポイントを再定義することは、非常に大きな意味を持つ1。 米国心臓病学会（ACC）と米国心臓協会（AHA）が最近発表したガイドライン「成人における高血圧の予防、検出、評価、管理について」（American Family Physician本号で要約）3は、このカットオフ値を140/90から130/80 mm Hgに引き下げました。 新しいACC/AHAガイドラインは、血圧測定に適切に対処している。 臨床試験においては，適切に測定された血圧が標準となっているが，約10分の時間を必要とし，診察室では日常的に測定されていない（表1）。 診察室での適切な血圧測定でさえ、高血圧の診断や管理には最適ではない。12～24時間の外来または家庭血圧測定による診察室外での測定が最良のガイダンスを提供する2,4。 この方法で得られる血圧値は、臨床医が関与する方法よりも5〜10mmHg低く、診察室外での測定値をより忠実に反映する。 この方法は、ACC/AHAガイドラインに引用されたSPRINT試験（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）6で使用されたものである。
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診察室血圧測定の主な要素
診察の少なくとも30分前からカフェイン、運動、喫煙を避けるように指導する
患者にはリラックスしてもらってください。
椅子に座り(足を床につけ、背中を支える)、最低5分間、膀胱が空になったことを確認する
休憩時間および測定中は会話を控える
カフが装着される部分を覆う衣服をすべて取り除く
正しいカフを用いる。 サイズ
患者の腕を支える
カフの中央を患者の上腕で右心房の高さに位置づける（右心房の中間点）
。
繰り返しの測定は1～2分間隔で行う
少なくとも2回の測定値の平均を取る
診察室血圧測定の主な要素
診察の少なくとも30分前からカフェイン、運動、喫煙を避けるように指導する
患者をリラックスさせておく。
膀胱が空になったことを確認する。
休憩時間および測定中は会話を控える。
カフを装着する部分を覆う衣服をすべて取り除く。
カフの中央を右心房の高さ（胸骨の中間点）で患者の上腕に位置づける
測定は1～2回に分けて行う。 分
少なくとも2回の測定値の平均をとる
高血圧のカットオフ値を130/80mmHgに変更することを支持する新しい証拠は何か。 ガイドラインのベースとなったACC/AHAのメタアナリシスには、9つの試験が寄与している。7 試験では、心血管疾患（CVD）のリスクが高い人を選択的に登録し、追跡期間は2.0年から5.7年であった。 低血圧のカットオフ値を使用した場合、全死亡、CVD死亡、心不全、腎イベントのいずれにおいても統計的に有意な効果は認められず、致死的または非致死的心筋梗塞の差は境界線上の非有意であった。 複合主要CVDイベント（6.2％対7.3％，相対リスク＝0.84，治療必要数＝91）および致死性および非致死性脳卒中の複合（2.4％対2.9％，相対リスク＝0.82，治療必要数＝200）だけは，低い方の遮断値を用いた場合に有意な減少がみられた。 これらの試験と、血圧とCVDリスクを関連づける観察データに基づき、ACC/AHAのガイドラインでは、高血圧を130/80mmHg以上と定義している。 このガイドラインの根底には、この目標血圧を達成することで、CVDのリスクが低いか中程度であり、臨床試験に含まれていない75歳未満の成人の大きなグループも含めて、CVDイベントのリスクを下げることができるという信念があります。 治療する。 生活習慣を改善する。 薬物療法を行う。 すでに薬物療法を行っている患者には治療を強化する。 生活習慣の改善のみの推奨は、10年CVDリスクが10％未満の65歳未満の成人にのみ適用される。 しかし、このガイドラインは、これらの患者が3〜6ヵ月後にフォローアップのために戻ってきたときに何をすべきかについて、曖昧である。
既存の試験データの結果を受け、130/80mmHg以上の血圧を持つすべての人にコントロールされていない高血圧というレッテルを貼るのは行き過ぎであり、特にそのレッテルが、直近の定期診察の血圧測定に基づいて適用されるとしたら、なおさらである。 この変更が広く受け入れられ、実施された場合、特にこの定義を反映した品質測定が実施された場合、多くの弊害が生じるだろう。 不十分な測定、過剰投薬、恣意的な品質評価による害は、高リスク者を対象とした試験で認められたCVDイベントのわずかな減少を容易に相殺することができる。 SPRINT試験で目標血圧が低下した参加者の90％以上はすでに治療を受けていた。この新しい基準値で薬物療法を開始した場合のデータはほとんど存在しない。 低血圧、失神、電解質異常、急性腎障害、急性腎不全の発生率は、介入群で有意に増加した。 AAFPはACC/AHAガイドラインの支持を辞退し、引き続き「成人の高血圧管理のための2014年エビデンスに基づくガイドライン」を支持しています12,13。
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高齢者における高血圧の薬物療法に関するガイドラインの比較
| American College of Physicians/American Academy of Family Physiciansガイドライン | American College of Cardiology/American 心臓協会ガイドライン |
|---|---|
|
収縮期血圧が150mmHg以上で持続している60歳以上の成人には、脳卒中のリスクを減らすために収縮期血圧150mmHg未満を目標に治療することが推奨されます。 心臓のイベント、そして場合によっては死亡率も。 (質の高い証拠に基づく強い推奨) |
平均収縮期血圧が130mmHg以上の非施設入所、外来、地域居住の成人には、収縮期血圧130mmHg未満を目標に治療することが推奨されています。 (質の高い証拠に基づく強い推奨) |
|
心血管系リスクの高い60歳以上の特定の成人に対して、個別の評価に基づいて、収縮期血圧140mmHg未満を目標とする薬物治療の開始または強化を検討する必要がある。 (低質なエビデンスに基づく弱い推奨） |
薬物療法の強度と薬剤の選択に関する決定は、臨床判断、患者の好み、および高血圧、高い合併症の負担、限られた余命を持つ65歳以上の成人に対するリスクと利益を評価するチームベースのアプローチに基づいて、合理的に行うことができる。 (コンセンサスオピニオンに基づく中程度の推奨) |
BP = blood pressure.
Reference 2と11からの情報です
高齢者における高血圧の薬物療法に関するガイドラインの比較
| American College of Physicians/American Academy of Family Physiciansガイドライン | American College of Cardiology/American 心臓協会ガイドライン |
|---|---|
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収縮期血圧が150mmHg以上で持続している60歳以上の成人には、脳卒中のリスクを減らすために収縮期血圧150mmHg未満を目標に治療することが推奨される。 心臓のイベント、そして場合によっては死亡率も。 (質の高い証拠に基づく強い推奨) |
平均収縮期血圧が130mmHg以上の非施設入所、外来、地域居住の成人には、収縮期血圧130mmHg未満を目標に治療することが推奨されています。 (質の高い証拠に基づく強い推奨) |
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心血管系リスクの高い60歳以上の特定の成人に対して、個別の評価に基づいて、収縮期血圧140mmHg未満を目標とする薬理治療の開始または強化を検討すべきである。 (低質なエビデンスに基づく弱い推奨） |
薬物療法の強度と薬剤の選択に関する決定は、臨床判断、患者の好み、および高血圧、高い合併症の負担、限られた余命を持つ65歳以上の成人に対するリスクと利益を評価するチームベースのアプローチに基づいて、合理的に行うことができます。 (コンセンサスオピニオンに基づく中程度の推奨) |
BP = 血圧
参考文献2および11からの情報です。
高血圧の治療では、病気を防ぐために無症状の患者の危険因子を治療するのであって、苦痛を取り除くために病気を治療するのではありません。 予防的な薬物治療を受ける人のほとんどは利益を得られず、多くは害を受けることになる。 治療の閾値と目標を選択する際には，個々の患者の状況における利益と害を考慮し，患者の選択を尊重しつつ，CVDリスク低減を支持する科学に基づくべきである」
編集部注：LeFevre博士は，2014年の「成人における高血圧の管理のための根拠に基づくガイドライン」を作成した第8合同国家委員会のパネルメンバーで，現在はAAFPの科学諮問パネルを務めています． 彼はAAFPがACC/AHAの高血圧ガイドラインを支持しないという決定には関与していない
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