Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b
a. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b.Research Centre of Traditional Chinese Medicine,Tenjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road,Tianjin, 300193, China. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, England.
Correspondence to Junhua Zhang (e-mail: ).
(Submitted: 09 February 2010 – Revised version received: 2010年7月21日 – 受理された。
鍼灸治療は、ほとんどの国で人気がありますが、中国ほど人気がある国はありません。 その使用は非常に広範囲であるため、安全性は細心の注意を払うべき重要な問題である。 気胸、心タンポナーデ、脊髄損傷、ウイルス性肝炎など、鍼治療に起因する重篤な有害事象は、過去の文献レビューで確認されています1-4。鍼治療に関連する有害事象の頻度を調べる前向き調査が、ドイツ、5、6 ノルウェー7、イギリス（Great Britain and Northern Ireland）で行われています8、9 これらの調査では、軽度で一時性の鍼灸関連の有害事象は6.71%～15%の発生率とされています。 このタイプの有害事象で最も多かったのは、鍼による局所的な痛み（範囲：1.1～2.9％）およびわずかな出血または血腫（範囲：2.1～6.1％）であった。 190 924人の患者を対象とした前向き観察研究では、重篤な有害事象（死亡、臓器損傷、入院）の発生率は約0.024%でした5。別の大規模観察研究では、特定の治療を要する有害事象の発生率は2.2%（被験者229 230人で4963件）6。これらの研究により、極めて稀ではありますが、鍼治療は軽度で一過性の有害事象に加え、深刻で時には命にかかわる合併症を引き起こすことがあることが示されています。
鍼灸の安全性に関する報告の多くは中国国外で発表されているため、本稿の目的は、鍼灸関連の有害事象をテーマにした中国文献をまとめ、そのような事象が発生する考えられる理由を明らかにすることにある。
Methods
Inclusion/Exclusion criteria
2009年12月に以下の電子データベースで検索を行った。 中国生物医学文献データベース（1980-2009）、中国雑誌全文データベース（1980-2009）、微博雑誌データベース（1989-2009）。 検索語は (鍼灸 OR 針） AND （誘発 OR 原因 OR 有害事象 OR 副作用 OR 複雑化 OR 害 OR リスク OR ミス OR 感染 OR 傷害 OR 失神 OR 出血 OR 死亡 OR 気胸 OR 痛み）であった。 また、電子検索でヒットしたすべての報告の参考文献リストを手作業で調べた。
症例報告、ケースシリーズ、調査、その他の観察研究は、鍼治療に関連する合併症に関する事実データを報告していればレビューに含まれるものとした。 レビュー論文、翻訳、臨床試験は除外された。 検索は中国語の論文に限定した。
鍼治療の種類によって、異なる有害事象を引き起こす可能性がある。 明確な結果を示すために、我々は伝統的な針鍼療法に関する報告のみを対象とし、ステンレス鋼の糸状の鍼を経穴（特定の治療効果に関連する全身にある鍼のツボ）に挿入し、その場で操作する方法として定義しました。 また、鍼治療以外の電気鍼、レーザー鍼、耳介鍼は除外した。
2人の著者（張、香）が、検索で見つかったすべての論文のタイトルと抄録を独立して調べ、上記の包括基準を満たすかどうかを判断した。 関連する可能性のある論文の全文を検索し、詳細な評価を行った。 著者、患者、鍼灸師、鍼灸部位、有害事象、治療、転帰に関する情報を主要論文から抽出し、事前に作成したスプレッドシートに入力した。 ツボはピンイン名（伝統的な北京語の名称をラテン語化したもの）と、世界保健機関が開発した標準命名法に従ってコードで記述した。 過去30年間の鍼灸関連有害事象の報告頻度に明確な傾向は見られなかった
図1. 伝統的な針灸に関連する有害事象に関する中国語文献の系統的レビューのフロー図（1980～2009年）
計479例の針治療関連の有害事象が報告された。 患者の年齢層は2歳から73歳であった。 論文の筆頭著者は医学部、裁判所管区、警察などのメンバーであった。 これらの著者のうち、有害事象を引き起こした施術を行った鍼灸師はわずか20％であった。 報告された鍼灸関連の有害事象は、外傷性（表1、入手先：http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737）、感染性（表2）、「その他」（表3）の3つに分類された
- Table 1. 中国語の文献の系統的レビューによって特定された、鍼治療後の外傷性イベント、1980-2009
html, 24kb - Table 2.鍼治療後の外傷性イベント。 中国語の文献のシステマティックレビューで確認された、伝統的な針鍼治療後の感染症の症例報告、1980-2009年
html, 6kb - 表3.伝統的な針鍼治療後の感染症の症例報告、1980-2009年
html, 6kb - Table 3. Traumatic events
Traumatic injuriesは87の論文で報告され（73のケースレポートと14のケースシリーズ）、合計で296ケースであった。 外傷の種類と部位により7つのサブグループに分類された。
くも膜と脊髄硬膜
脊髄硬膜外血腫9例（頚椎、胸椎、腰椎）が報告された。 それ以上の情報はなかった。
くも膜下出血は35例で報告され、うち3例は死亡した。 他の患者は1～8週間の治療で回復した。 死亡した患者のうち1人は高血圧と脳出血の既往があり、鍼治療後10日目に死亡した。
くも膜下出血や脊髄硬膜外血腫の症例で最も頻度の高いツボは、風池（GB20）、八門（GV15）、風府（GV16）、大渚（GV14）、天柱（BL10）であった。 5358＞胸部臓器・組織＜3599＞ ＜83＞合計201例で、気胸が鍼灸関連の有害事象として最も多く報告された。 4人の患者がそれで死亡し、他の患者は治療後2日から30日で回復した。 1人は慢性気管支炎、肺気腫、肺結核、心不全の既往のある70歳女性で、肺感染、心不全、気胸が原因で死亡した。 さらに2名の女性が、建国（GB21）と天鼎（LI17）のツボに針を刺したために生じた気胸の治療を適時に受けられずに死亡した。 これらの症例の鍼灸部位は、主に肩と肩甲骨の部位（64％）および胸部（24％）であった。 2例では、頸部の天頂（LI17）というツボが刺鍼されていた。 使用頻度の高いツボは、建景（GB21、30％）、飛舟（BL13、15％）、曲阜（ST12、10％）、天突（CV22、10％）であった。 その他のツボは、甘粛（BL18）、神州（BL23）、天頂（LI17）、九尾（CV15）、柔（CV14）、建鎮（SI9）、屈原（SI13）、丁川（EX-B1）である。
21歳の男性で胸部管の変形があり、槐樹（BL13）のツボの針治療後に毛胸が報告された。 右心室損傷は4例報告され、うち2例は外科的治療により回復した。 他の2例は右室穿刺に心タンポナーデと多臓器不全症候群を合併し死亡した。 大動脈破裂は、奇門鍼（LR14）4cmの深さで1例報告され、15分以内に死亡した。 慢性気管支炎を自分で治療していた男性が中府点（LU1）で針を失い、心タンポナーデを伴う冠状動脈損傷を報告した。
腹部臓器・組織
腹部臓器・組織の損傷は16例に報告され、すべて手術後に回復した。 この中には胆嚢、腸、胃の穿孔が含まれ、しばしば腹膜炎を併発した。 また、2歳の男児が下痢の鍼治療後に腸閉塞を伴う腸管壁血腫を発症した。 鍼灸治療の対象は腹痛が多く、虫垂炎や胆嚢炎が主な原因であった。
頚部
頚部では神経損傷4例、偽頸動脈瘤1例、甲状腺出血1例など6例が報告された。
眼
眼科では、眼窩出血3例、外傷性白内障1例、動眼神経損傷1例、網膜穿孔1例など5例が報告された。 また、出血と外傷性白内障を伴う視神経萎縮で視力障害を呈した症例が1例あった
以上の症例のツボは、景明（SL1）、奇虎（EX-HN7）、承気（ST1）であった。 眼窩のツボを刺入する場合、経験豊富な鍼灸師でも出血を避けることは困難である。 また、深く刺すと動眼神経や網膜、近隣の組織を傷つけることがある。
末梢神経・血管・その他の組織
頬や喉仏下への刺鍼で3例出血が報告された。 末梢運動神経損傷とその後の運動機能障害4例が報告された。
末梢運動神経損傷とそれに続く運動機能障害4例が報告され、3人の小児は合谷ツボ（LI4）の刺鍼により局所血管と筋肉を損傷し、内転筋線維化と親指の内転変形を生じた。最も頻繁に損傷に関与したツボは太 陽（EX-HN5）、内関（PC6）、合谷（LI4）であった。
刺入部痛と折れた針
2つの論文で、刺入部痛の4例が報告されている。 腹腔内のしこりは15年前に折れた鍼の破片が原因であることが判明した
感染症
細菌感染9例、ウイルス感染2例が報告された。 感染症は主に鍼の滅菌不良が原因であった。 頭髪があると無菌的な手技が困難であるためか、頭部のツボが最も多く感染した。
その他の有害事象
外傷や感染によらない鍼灸関連の有害事象は計172件報告された。 金属針に対するアレルギーを持つ4人の患者に、鍼治療後に局所的なアレルギー反応が起こった。
我々のレビューでは、失神が鍼治療に関連する最も一般的な有害事象で、主に初めて鍼治療を受けた患者に発生した。 合計で150例の失神が報告された。 82例の報告のうち、60％（49例）は初回の治療中に失神している。 この49件の失神のうち、83％は頭か首に鍼を打っているときに起こった。
5人の患者（58歳から73歳）に鍼治療後の脳卒中が報告された。 脳卒中の1例は、腕に鍼治療を受けた72歳の女性で発生した。 他の4例は脳卒中と高血圧の既往があった。 その他の副作用として、心停止、ピクノレプシー（小発作に似たてんかん発作）、ショック、発熱、咳、口渇、失語、足のしびれ、性機能障害などがあった。 しかし、鍼治療とこれらの有害事象の因果関係の有無は不明である。
考察
中国の文献では、多くの種類の鍼治療関連の有害事象が確認されている。 怪我や感染症は不適切な技術に関連しているように見えるが、他の種類の有害事象はそうではない。 鍼灸師は再使用可能な鍼を滅菌する代わりにアルコールで消毒することが多く、感染症は主に鍼灸師側の不十分な無菌的手順と不十分な知識から生じる。 12
外傷のほとんどは、リスクの高いツボを不適切に操作したために起こります。 鍼を刺す深さは非常に重要である。 肺の表面は、肩甲骨内側または鎖骨中部の領域で皮膚の下約10～20mmです。2 これは、この領域で鍼を打つ際に気胸の発生率が高いことを説明するかもしれません。 クモ膜下出血、心血管系損傷、胆嚢穿孔などのその他の外傷性合併症は、過度に深く針を刺すことによっても引き起こされることがある
患者の状態も考慮する必要がある。 心血管系の外傷は、心肥大のある患者に最も多く発生した。 明確な診断のない腹痛を持つ患者は、腹部のツボへの鍼治療による外傷や感染のリスクが高い。 腹痛の鍼治療による対症療法は、効果的な治療を遅らせる可能性もある。 足や腕、顔などの末梢のツボに鍼を打つ場合は、神経や血管を傷つけないように慎重に操作する必要があります
いくつかの有害事象は避けられませんが、予防策によって最小限に抑えることができます。 その発生率は、患者の準備と適切な位置取りによって減らすことができる。患者は空腹や疲れていてはならず、仰臥位、側臥位、うつ伏せになることが望ましい。
外傷的出来事を報告した87件の論文のうち、59件（70%）が鍼灸師に関する情報を提供している。 これらの59の論文のうち、68％（40）は、鍼灸師が外傷性事象の原因となった処置を行ったときに、村の診療所または地方の病院で開業していたことを示した。 報告されたすべての感染症は、農村部の鍼灸師によって引き起こされたものであった。 中国では、農村部の病院と都市部の病院の鍼灸師の臨床スキルに大きな格差がある。 農村部の病院や郷鎮の保健所、村の診療所で開業している鍼灸師は、医学部で正式な教育を受けることはほとんどない。 このことは、鍼治療の実践のためのトレーニングが統一され、改善される必要があることを示しています。
症例報告のレビューによりいくつかの重篤な有害事象が確認されましたが14、調査7-9や前向き観察研究ではほとんど見られませんでした5、6。 鍼治療中の出血や痛みは、英語文献よりも中国語文献で報告されていますが、これはおそらく、中国の施術者がそのような事象を報告するにはあまりに些細なことと考えているからだと思われます。 鍼治療後の感染症（主に肝炎）は、英語文献1では頻繁に報告されていますが、中国語の文献では、使い捨てではない鍼がまだ中国で使われているにもかかわらず、比較的まれです。 外傷を報告した87の論文のうち、72（約70％）は鍼灸師自身ではなく、有害事象を治療した医師によって執筆されたものであった。 感染症を報告した論文では、外傷や感染症以外の有害事象を報告した20件中16件（80％）に対し、鍼灸師が執筆したものはなかった。 ここでも、中国語の文献におけるこのような事象の過少報告は、英語の文献よりもはるかに高いことが推測される
我々のレビューにはいくつかの限界がある。 検索戦略は包括的であったが，すべての関連論文が特定されたことを保証することはできない。 多くの報告は詳細な情報を欠いており、因果関係が不明確な場合が多い。 分母（調査期間中に行われた鍼治療の総数）がないため、報告された有害事象は発生率の数字を出すのに適していない。 例えば、各病院が1日に50～100件の鍼治療を受けると仮定すると（控えめな数字）、年間の鍼治療回数は5000万～1億回となります。 このことから、鍼灸関連の有害事象の発生率は無視できるほど低いことがわかります。 しかし、真の発生率は不明であり、正確に推定することはできない。 結論＞ 中国では様々な種類の鍼灸関連の有害事象が報告されている。 他の国でも同様の事象が報告されており、1-9は通常、不適切な手技の結果であるとされている。 鍼治療はよく訓練された施術者の手によるものであれば、本質的に安全であると考えることができる。 しかし、鍼治療の実践を改善し、健康リスクを監視し、最小化する効果的な方法を見つける必要がある。
謝辞
著者らは、文献検索に協力したYY Xu、X Zhang、WK Zhengに感謝する。 鍼治療の副作用：1981年から1994年までの文献の研究。 J Altern Complement Med 1996; 2: 291-7 doi: 10.1089/acm.1996.2.291 pmid: 9395661.
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