Introduction
骨髄炎は小児の侵襲性細菌感染症の中で最も一般的なものの1つである。 小児科領域で最も頻度の高い急性血行性骨髄炎（AHO）は、しばしば入院や侵襲的な診断・外科的処置、長期の抗菌薬投与が必要となる疾患である。 この感染症の頻度や潜在的な罹患率にもかかわらず、本疾患の管理に関する質の高いデータは比較的少ないとされてきた。 本総説では、臨床管理に重点を置き、文献および診療ガイドラインから得られた最新の知見を取り入れ、小児におけるAHOのエビデンスに基づく概要を提供することを目的としている。 このような感染症では、皮膚細菌叢に加えて環境微生物がしばしば分離される。4 骨髄炎は、骨に隣接または隣接する部位からの感染の拡大によっても起こりうる。 この形態の骨髄炎は、小児では比較的まれで、実質的な障害を持つ人に最も多く発生します（例：。 3AHOは、小児に圧倒的に多い骨髄炎で3,5、長骨の骨幹に最も多く発症します。
疫学
AHOはあらゆる年齢層に発症しますが、この疾患は学童期に最もよく見られ、その典型年齢は7～10歳です1,6。 文献によると、男児は女児よりも罹患率が高く、約1.5-2倍と報告されていますが、一貫して観察されているわけではありません。1,6,7 特定の基礎疾患（例：ヘモグロビン異常）を有する小児はAHOのリスクが高くなりますが、患者の大半は主要疾患の併存はありません8。
Pathogenesis of AHO
小児におけるAHOの正確な病因は完全には明らかではありませんが、一般的には、成長期の骨に特有の解剖学的特徴と一過性の菌血症との組み合わせによるものと信じられています。 HoboとTruetaが最初に提唱した一般的な発症メカニズムでは、小児の成長期の骨幹の血管は、ヘアピンループを形成し、相対的に血管の流れが停滞する領域を形成します。 骨幹のこれらの部位は、比較的軽微な鈍的外傷で微小血腫や微小血栓を生じやすく、これが感染の巣となる可能性がある。 一過性の菌血症により、骨幹内に微生物が沈着することがある。 他の研究者は、骨幹の末端毛細血管が、成長・複製する軟骨細胞の領域間で吻合を介して互いに連絡し、その結果、血管関与/静止に寄与していると主張している11,12。正確な解剖学と病態生理学はともかく、この領域での微生物の複製は、AHOのほとんどのケースで疾患の原因である。 膿瘍形成に伴う骨内の微生物の増殖は、最終的に皮質を破り、骨膜の隆起と骨膜下膿瘍を引き起こす可能性があります。 これらの膿瘍は、特に骨膜内骨幹を有する大腿骨近位部や上腕骨の場合、骨膜を破って周囲の軟組織や隣接する関節に侵入することがある。 さらに、膿瘍の成長により骨内圧が上昇し、血管供給が損なわれて骨壊死に至ることもある。
幼児（通常は生後18ヵ月未満）では、骨膜を横断する橋渡し血管により、感染が骨端部、さらに関節腔に拡大することがある。 13
Clinical Manifestations and Physical Examination Findings
AHO in children typically presents some combination of fever, pain, swelling, erythema and warmth to the involved area. 14,15また、患部への軽度の鈍的外傷の既往があることもよく知られています。 AHOは骨格のどの部分にも発生する可能性がありますが、下肢の長骨が最も頻繁に発生し、次いで骨盤が発生しやすいとされています。 上肢が侵されることは稀で、上腕骨の感染は10～14％、橈骨や尺骨は約5％の症例に見られます。 骨盤の感染症は、より繊細で、診断が遅れることがよくあります。 骨盤骨髄炎の子どもは、ある程度体重を支えることができますが、患部から体重を移動させようとするため、よちよち歩きのような歩き方をすることがあります。 脊椎骨への感染は、背部痛、圧痛、屈曲または伸展の制限、あるいは脊椎湾曲の変化を伴うことがある。
感染部位の腫脹、紅斑、疼痛および機能制限は非常に一般的である。 患者は、しばしば来院時に中等度から重篤な状態17 にある。 6 患者の状態と苦痛のレベルが許す限り、徹底的な筋骨格系の検査を行うように注意すべきである。
一般検査評価
血液学的検査と炎症指標の測定は、重症感染症の評価でよく実施される。 血清白血球数はAHOの小児では正常であるが、AHOの診断における白血球数の感度は約35%である。19 しかし、白血病、神経芽腫、その他の悪性腫瘍など他の骨痛の原因を評価するには、全血球計算（CBC）が有用であろう。 一方、CRPはAHOを発症した小児の98%で上昇し、非特異的ではあるが、感度の高い指標である。21
微生物診断研究
AHOの微生物的原因を明らかにする努力は常に行われるべきである。 病原体を特定することで、標的を定めた抗菌療法が可能になり、感染症に「名前」をつけることで患者の家族に終結の感覚を与えることができる。 少なくとも、AHOが疑われるすべての患者に対して、十分な量の血液培養を実施すべきである。 骨滲出液、膿瘍、隣接する関節や軟部組織からの吸引液の培養では、65～82％の検体で病原体が検出される。 骨や滑液の検体を血液培養瓶に接種することで、特定の潔癖性細菌（Kingella kingaeなど）の回収率が高まる場合があり、幼児（<5歳）または他に疑義がある場合に推奨される24。 注目すべきは、小児AHOにおいて骨または関節検体から得られる嫌気性菌、真菌および／またはマイコバクテリアの培養は比較的収率が低い（1～3％）22が、免疫不全、非定型症状、亜急性／慢性疾患、5、25 貫通／開放性外傷の既往4 および／または第一選択治療の失敗がある場合に利用されるべきなのだ3 このような標本を得る場合、その収集と処理が正しく行われているか注意が必要25である。 髄膜炎の一般的な原因として知られている病原体（例えば、肺炎球菌、B群連鎖球菌、インフルエンザ菌）に感染した幼い乳児では、髄液培養を得るために腰椎穿刺を行うことを考慮する必要があるかもしれない。 骨滲出液、化膿性採取液、または滑液からAHOの主要な病原体を同定するための多重PCRベースのパネルが多数存在する。これらの研究では、一部の抗生物質耐性遺伝子を特定できる場合がある29。 31
画像診断
AHOの診断を確実にするために、画像診断が頻繁に実施される。 しかし、ほとんどの専門家は、筋骨格系疼痛の他の原因（例えば、骨折、骨腫瘍など）を評価するために、その使用を推奨し続けている21。磁気共鳴画像法（MRI）はAHOの画像診断におけるゴールドスタンダードとなっており、関連する膿性の収集物を特定するのに役立つことがある。 32
Microbial Etiology
AHOの症例の66-76%で微生物学的病因が同定されている1、6。 AHOは様々な微生物によって引き起こされる可能性があるが、大多数の症例は、小児のAHO全体の約60%に寄与する黄色ブドウ球菌の結果である6。
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Table 1 小児急性血行性骨髄炎における病原体同定の相対頻度 |
メチシリン耐性ブドウ球菌によるAHO例の相対比率は、S.A.R.S.が原因であることが多い。 aureus (MRSA) に起因するブドウ球菌性AHOの症例の割合は、地域社会におけるMRSAの有病率に基づいて変化することが予想されます。 MRSA に起因する症例は、高熱や発熱の長期化、炎症マーカーの上昇、大量の膿汁貯留、複数の外科的処置の必要性、入院期間の延長など、より深刻な経過をたどる傾向にあります1,33-35。これらの知見は、北米では市中感染型 MRSA で USA300 パルスタイプが優勢であることが大きな要因です。 USA300 S. aureus AHO に関連する合併症には、静脈血栓症、壊死性肺炎を伴う/伴わない敗血症性塞栓、病的骨折などがあります36,37 MRSA AHO に伴う負の結果は、メチシリン耐性そのものではなく、菌の全体的な遺伝子背景が原因である可能性が高いと考えられます38。 抗生物質耐性ではなく菌株のタイプが転帰に及ぼす影響については、USA300メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が非USA300 MSSAと比較してより重症の臨床経過と後遺症を示唆する観察研究によって間接的に裏付けられています39。 重要なことは、黄色ブドウ球菌AHOは全体として、他の病因による骨髄炎よりも、抗生物質の感受性に関係なく、骨膜下/骨内膿瘍の存在と外科的介入の必要性をより頻繁に関連づけることである1,6。
A群レンサ球菌（S. pyogenes）は、小児の急性筋骨格系感染症において2番目に多く分離される菌としてよく報告されており、2～9％の症例で発生します1、6、13。侵襲性S. pyogenes感染は、MRIまたはCTで認められる局所筋炎と頻繁に関連しています。 S. pyogenesは、選択薬であるβ-ラクタム系抗菌薬に普遍的に感受性があります。 β-ラクタム系薬に不耐性やアレルギーがある場合は，バンコマイシンやクリンダマイシンで代用することができる． 興味深いことに、あらゆる病因の皮膚・軟部組織感染症（S. pyogenesを含む）に対する最近の研究では、TMP-SMXで治療した患者は、他の薬剤で治療した患者と同様の結果を得ています40,41。しかし、侵襲性S. pyogenes感染に対するTMP-SMXの使用可能性に関するデータは入手できません。 さらに、免疫不全、特にヘモグロビン異常症の患者は、侵襲性サルモネラ症の特別なリスクがあります。AHO を発症したヘモグロビン異常症患者のケースシリーズでは、サルモネラは少なくとも黄色ブドウ球菌と同じ頻度で回収され、いくつかの研究ではこの集団における黄色ブドウ球菌の頻度をはるかに超えています43。-46 重要なことは、サルモネラAHOは長期間の発熱と関連している可能性があり、ある研究では入院後の発熱期間の中央値は8.5日でした42。
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表2 特殊な集団で考慮すべき病原菌 |
K. kingaeは幼児期の子供の骨関節感染によく関わる病原菌である。 イスラエルで行われた2歳未満の小児の骨関節感染症に関する研究では、K. kingaeが最も頻繁に同定される菌であった。 同様に、スイスの研究では、4歳未満の小児で確認された骨関節感染症の87%をK. kingaeが占め、それ以上の年齢の小児では78%がS. aureusであった48。K. kingaeは、しばしばブドウ球菌AHOよりも軽症であった。 また、K. kingaeは胸骨だけでなく踵骨の血行性骨髄炎の主な原因としても知られており、これらの部位に好発する可能性がある47,50。 ヨーロッパおよびイスラエルにおける多くの研究では、K. kingaeは小児のAHOの主要な原因であり、S. aureusを上回ることもある48。 この相違は、有病率の地理的なばらつきと、施設間で一貫性のない分子診断法の利用を反映していると思われます。
呼吸器系の病原菌である肺炎球菌とインフルエンザ菌は、特に呼吸器系の先行症状がある人、免疫不全または免疫不足の人の間では、AHOを引き起こすことが稀にあります1、6、16。 52
Bartonella henselaeは、猫ひっかき病の症状として、軸骨に好発し、まれに骨髄炎を引き起こすことがある53。組織中のB. henselaeの検出には、血清診断も推定診断として用いられるが、分子生物学的手法が用いられることがある。 54,55
新生児および幼小児は、AHO の特異な集団である。 B群レンサ球菌（GBS、S. agalactiae）は、新生児におけるAHOの原因としてよく知られており、鑑別診断の上位に位置づけられるべきである。 しかし、注目すべきは、黄色ブドウ球菌が依然として新生児および若年乳児の骨関節感染症の主な原因であることである56。 さらに、必要に応じて鎮痛剤と解熱剤を投与する。
経験的抗菌療法と特異的薬剤
AHOが判明または疑われる患者では、経験的に静注用抗生物質を開始することが一般的である（表3、図1）。 黄色ブドウ球菌が優勢であることから、グラム陽性菌を対象とした経験的な非経口投与がほとんどの場合において適切である。 欧州小児感染症学会（ESPID）は、骨関節感染症の管理に関するガイドラインを発表している。 MRSA の有病率が低い地域では、抗ブドウ球菌ペニシリン（ASP、ナフシリン、フルクロキサシリンなど）または第一世代セファロスポリン（1GC）の経験的使用が推奨されています21。 最近の研究では、代替薬と比較した1GCによる確定治療は、MSSA AHOの小児患者における治療失敗の可能性を増加させませんでした8。 K. kingaeはオキサシリンに対するMICが比較的高い（MIC90= 6 µg/mL）ため、セファゾリンには幼児期のK. kingaeをカバーできる利点があります。59
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Table 3 AHOの管理における潜在的抗菌薬 |
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図1 急性血行性骨髄炎における経験的治療選択のための推奨決定ツリー。 免責事項：これは思考の枠組みとして意図されており、臨床的判断、徹底した患者病歴の取得、地域の微生物学/疫学に関する知識に代わるものではありません。 *小児の骨関節感染症の治療におけるセフタロリンとダプトマイシンの使用に関するデータは限られています。 |
MRSA に向けた経験的治療の必要性は、個々の患者の臨床的危険因子（例：過去の MRSA 感染歴）と同様に MRSA の地域流行に基づいて決定する必要があります。 ESPID ガイドラインでは、黄色ブドウ球菌のメチシリン耐性率が 10 ～ 15% を超えている場合、MRSA に対する経験的治療を推奨しています (図 1)。 現在のガイドラインでは、重篤なMRSA感染症の3カ月～12歳の小児に対して、バンコマイシンを60～80mg/kg/日の用量で6時間ごとに分割して投与することが推奨されています61 。-さらに、バンコマイシンのモニタリングに適切な薬物動態学的/薬力学的パラメータは、小児ではやや議論の余地があります。
クリンダマイシンは、バンコマイシンの耐容性に優れた代替品で、菌血症を伴うものを含む深刻な黄色ブドウ球菌（およびMRSA）筋骨格系感染に有効であると証明されています66、68、69。 ESPID ガイドラインでは、MRSA の有病率が比較的高い地域でも、患者が重症でなければ、クリンダマイシン耐性が 10 ～ 15% 未満の S. aureus で、クリンダマイシンを経験的に使用することが推奨されています。 しかし、米国の一部の地域のように、メチシリン耐性とクリンダマイシン耐性の両方が高い地域では、経験的治療は非常に困難です70。クリンダマイシンは、血管内感染や中枢神経系への浸透が必要な場合には推奨されません。したがって、クリンダマイシンは重度の播種性MRSA感染患者には理想的ではないかもしれません。 全体として、MRSAの感染率が高い地域で経験的治療を選択する際には、クリンダマイシン耐性と他の併用感染部位の可能性を考慮することが重要です。
既知または疑わしい重症MRSA感染症の経験的治療に考慮すべき他の薬剤には、リネゾリド、ダプトマイシン、セフタロリンなどがあります。 71 しかし、この薬剤の潜在的な毒性（骨髄抑制、末梢神経障害、視神経炎など）とコストが、その使用を制限していることは注目すべき点です。 最近の小児多施設共同無作為化比較試験では、ダプトマイシンを投与された小児AHO患者の転帰に、比較薬剤との統計的有意差は認められませんでしたが、非劣性エンドポイントは達成されませんでした74。 ブドウ球菌と連鎖球菌が病気の主な原因であることを認識しながらも、特定の臨床状況では経験的抗生物質の適用範囲を拡大する必要があるかもしれない（表2）。 ヘモグロビン異常症の患者、またはサルモネラ菌やインフルエンザ菌が臨床的に疑われる場合、これらの病原菌に有効な抗菌薬（例：第三世代セファロスポリン）を通常の抗ブドウ球菌療法に追加する必要があります21。 抗菌薬の適用範囲の拡大を必要とするその他の状況には、免疫不全の宿主、多剤耐性菌の既往のある人、第一選択療法が失敗した人などが含まれる
最適な期間、経路、治療の選択、また深部培養の取得との関連で抗菌治療のタイミングに関して、しばしば疑問が生じるが、そうした臨床上のディレンマについては後述する。
Duration of Total Antimicrobial Therapy
適切な治療期間に関して最もよく引用される研究の1つは、Dichらによる1979年の研究である。 S. aureus骨髄炎を発症した小児のうち、≦3週間の治療を受けた小児は、>3週間の治療を受けた小児（2％）よりも慢性感染への移行率が高いことが判明した16。 1970年代に行われた英国のレトロスペクティブな研究では、<3週間の治療で治療失敗の割合は同程度であった。76 最近、PeltolaはフィンランドでAHOの治療期間20日対30日の無作為化比較試験を行った。 この研究者らは、長期治療群と短期治療群で後遺症の発生率に有意差を認めなかった14。しかし、この研究は登録期間が20年に及び、様々な病原体（H. influenzae type bなど）が含まれるが、MRSAによる感染例はないことに注意することが重要である。 さらに、この研究集団では、外科的介入を必要とする疾患を持つ患者は比較的少数であった。 したがって、非常に一部の患者には20日以下の治療で成功する可能性があるが、MRSAの発生率が高い集団や疾患負荷が大きい患者には、これらの知見を慎重に適用する必要がある。 ESPIDガイドラインでは、MRSAやサルモネラ菌による疾患、骨盤や脊柱の感染、重症・複雑な感染、治療への反応が遅い場合には、より長期間の治療が必要であることを認めている21。
Oral Step-Down Therapy vs Prolonged Intravenous Therapy
AHO における抗生物質の静脈内投与から経口投与への移行は、かつて論争の的になったが、現在ではより一般的になってきている78。 原則的に、静脈内投与は経口投与に比べ、血清中の抗生物質の濃度を著しく高くすることが可能であろう。 しかし、大半の患者には不要であろう。 さらに、経口抗菌薬による退院ではなく、外来非経口抗菌薬療法（OPAT）を行うことは、救急外来受診率や再入院率が高く、静脈カテーテルがあることのリスクをさらに高めることになる80。
特に、骨髄炎に伴う菌血症の存在は、それだけで長期間の非経口抗生物質療法を正当化するものではありません。 単一施設のレトロスペクティブスタディにおいて、OPATで退院した黄色ブドウ球菌性骨髄炎患者および血液培養陽性患者を経口抗生物質で退院した患者と比較し、同様の転帰であることが判明した。 同様に、フィンランドで行われた無作為化比較試験のデータのサブ解析では、菌血症を伴うAHOの子どもは、菌血症を伴わない子どもと、ESRとCRPの正常化までの時間、長期整形外科転帰が同等であった83。
経口療法に移行する前に行うべき最適な静脈内療法の期間は、文献上では早期移行の定義が2～14日と幅があり、正確に定義されていない。14,45,66 実際のところ、大多数の患者は、血液培養が滅菌されて、臨床改善が見られ、痛みが十分にコントロールされて、患者がよく食べたり飲んだりして、経口薬剤を許容することができるようになった段階で安全に静注用から経口用へ抗生物質を移行することができる。 84
長期間の静注療法が正当化されるような状況が発生することを認識する必要がある。 ESPIDガイドラインでは、重度の多巣性疾患、免疫不全の患者、非常に若い患者、MRSAやサルモネラ菌による感染症では、全身療法と静脈内療法の両方の期間を延長することが必要かもしれないと示唆している21が、そのような実践に関する確実な証拠はない。 鎌状赤血球症の小児における骨関節感染症に関するある小規模な単一施設のレビューでは、サルモネラ菌が61％（n=14）を占め、多くは14日以内の点滴治療後に早期に経口治療に移行することができ、良好な転帰を示した45。
経口薬
抗菌療法は原則として分離菌の感受性に合わせた治療を行う。 メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）には、経口ブドウ球菌β-ラクタム薬（ジクロキサシリン、セファレキシンなど）を投与すること。21 前述のとおり、クリンダマイシンは、患者が重篤でなければ、重篤な感染症や菌血症であっても、本剤に感受性のあるMRSA分離株の治療に効果的に使用することができます。 絶対的なリスクは比較的低いものの、この薬剤によってクロストリジウム・ディフィシル関連下痢を発症するリスクの増加が報告されています85。クリンダマイシンの液体製剤はしばしば不味いため、幼児におけるアドヒアランスに問題がある場合があります。 上記のように、クリンダマイシン耐性MRSA患者や他の治療法に不耐性の患者には、リネゾリドを検討することができます。 TMP-SMXは、ブドウ球菌に対して優れたin vitro活性を有している。 同様に、テトラサイクリン系抗菌薬もブドウ球菌に対して優れたin vitro活性を有していますが、小児のAHOにおける有効性に関するデータは不足しています87。 さらに、AHOの典型的な数週間の治療コースは、テトラサイクリン系薬剤の使用を>8歳の子どもに効果的に制限している。
K. kingae感染は、たとえ培養や分子法で確認されていなくてもAHOの幼児でしばしば懸念される。 これらの分離株は、バンコマイシンとしばしばクリンダマイシンに普遍的に耐性であるが、一般的にβ-ラクタム系抗菌薬には感受性がある；K. kingaeは最大26%の症例でβ-ラクタマーゼを産生することがある。 K. kingaeの多くの株はTMP-SMXにも感受性があり、59,89はβ-lactamの魅力的な代替となりうる。
サルモネラ、インフルエンザ、肺炎球菌など他の生物によるAHOの治療には、多くの経口β-lactamが利用できるが、特定の薬剤は感受性試験により選択することが必要である。 フルオロキノロン系抗菌薬はサルモネラ骨髄炎に対するステップダウン治療として有効である90,91が、治療による耐性化が報告されている92
培養陰性AHOの治療
病原体が明確に特定できない場合（培養陰性AHO）、他の細菌の危険因子が存在し治療指針とならない限り、治療は通常グラム陽性病原体に指示される。 一般的に、このような患者は、病原体が同定された患者よりも軽症である93。 多くのシリーズが、培養陰性AHO患者も抗生物質の選択、投与経路、投与期間においてグラム陽性AHOと同様に治療でき、高い成功率(>95%)を示している94,95
外科的介入、経皮吸引または骨生検まで抗生物質は保留すべきか?
AHOには比較的長い治療期間が必要であり、患者の50%は血液培養が陰性であることから、患者が臨床的に安定していれば、培養収量を最大にするために深部培養（骨、滑液、隣接する膿性の収集物から）が得られるまで全身性抗生物質の開始を待つよう勧める専門家がいます96,97。 骨髄炎の場合、活性抗菌薬の使用は、論理的にはある時点で骨の滅菌につながる。 しかし、短期間の抗菌剤前処理がどの程度まで培養に影響を及ぼすかは不明である。 ある小児単一施設のシリーズでは、骨生検の前に抗生物質の前処理を受けた患者のうち、培養が陰性だった患者の方が陽性だった患者より抗生物質の前処理時間が長かった（平均79時間対40時間）23。 ある施設の研究者は、開腹手術によるドレナージ/デブライドメントを必要とする患者において、最大72時間の抗生物質前処理で培養収率>80%を維持したと報告している。対照的に、経皮的骨生検のみを受けた患者のサブセットでは、前処理を24時間行っただけで培養収率が減少した6。
Surgical Intervention
Surgical Interventionは、治療効果だけでなく、培養や微生物診断のための検体を提供できる可能性を持っている。 膿性貯留物の排出は、疼痛緩和を促進し、医学的治療への反応をより迅速にする。 一般に、外科的介入の適応には、骨膜下膿瘍、骨膜内膿瘍、または隣接軟部組織膿瘍の存在、または内科的治療のみでは改善しない場合が含まれる（ただし、これらに限定されない）。 開腹手術や経皮的手技による診断用検体の採取を目的とした骨生検も検討すべきであり、比較的安全に実施できる。6
経験的治療の選択が困難な抗生物質耐性率の高い地域では、これは特に重要かもしれない。 培養確定されたS. aureus AHOの単一施設研究では、早期の外科的ソースコントロール（来院後<3日）はAHOの晩期合併症の発症率低下と関連していた。18 特に、この研究集団は他の研究よりも骨膿瘍の割合が高く、またMRSAも多かったため結果に偏りがあったかもしれない。 黄色ブドウ球菌によるAHOを調査した別の研究では、潅注とデブライドメントを伴う計画的な「セカンドルック」手術処置を受けた患者は、一次閉鎖を伴う単一手術処置を受けた患者よりも発熱期間と入院期間が短かったことが明らかになった98。 具体的な外科的手法としては、ドリリング、皮下切開、膿瘍の切開・排液、掻爬などがあるが、ある手法が他の手法より優れているという確固たる臨床データは得られていない。 骨盤または肩甲帯の骨の感染を伴う隣接する敗血症性関節炎を考慮することは特に重要であり、股関節または肩関節に適時関節穿刺/関節切開を行い、良好な機能を維持することが可能である。 このような患者は、一般的に膿瘍の数が少なく、小さく、炎症マーカーも低く、一般的に内科的・外科的治療を併用した患者よりも軽症であるため、治療群間の直接比較は困難であることを認識すべきである18。 100
予後
一般的に、AHOの大多数の小児の予後は良好である。 一般に、後遺症の最大の危険因子は、急性感染症の治療が不十分または不適切であることと考えられている2,3。あるシリーズでは、慢性感染の発生は、感染源管理の遅れ、発熱の長期化、特定の黄色ブドウ球菌の感染と関連しており、これらの患者の多くが再入院や機能制限が持続した18。 黄色ブドウ球菌AHOでは、病的骨折がUSA300黄色ブドウ球菌、大きな膿瘍、複数回の外科的デブリードメントの必要性と関連している18,37。その他の潜在的合併症には成長停止/肢長差（特に骨幹/骨端の疾患）、角変形、血管壊死があり、これらは全て重大な病的状態と関連する可能性がある。 注目すべきは、ごく一部の患者が筋骨格系感染症後に漠然とした筋骨格系症状や時には関節炎症状（例：朝のこわばり、天候の変化による痛み・腫れなど）を訴えることがあるが18、これらの所見に関する対照試験は存在しないことである。 重要なことは、どの患者が後遺症を発症するかを予測することは困難であるが、大半の患者は長期的な影響を受けることなく、最終的に通常の活動に復帰していることである。 この疾患は様々な病原体によって引き起こされるが、黄色ブドウ球菌が主な原因菌である。 これらの患者には，内科的治療と外科的治療の併用を含む集学的アプローチを検討する必要がある。 長期にわたる後遺症の可能性はあるが、AHOを発症した小児の大半は、臨床的に改善すれば経口抗生物質に移行でき、外来患者として治療を完了することが可能である。 これらの小児の最適な管理を導くために、さらなる研究が必要である
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