Abstract
研究の目的. 注意欠陥多動性障害（ADHD）、反抗挑戦性障害（ODD）、行為障害（CD）の症例間に共存する症状、重複する症状、共通の危険因子などが多くの研究により報告されている。 我々は，過去にADHDとODDの既往があり，行為障害を呈した13〜16歳の思春期男性3例を紹介する。 主な結果 上記の症例における症状プロファイル、特に攻撃性、敵意、感情性の領域、およびADHDからODD、CDへの進行の仕方は、同様のパターンを示している。 結論 これらの共通の発達経路と重複する症状は，3つの外在化障害を包含する共通の精神病理スペクトラムの可能性を示唆する
1. はじめに
注意欠陥多動性障害（ADHD），反抗挑戦性障害（ODD），行為障害（CD）は，学齢期の子どもの約1％～15％を侵し，精神保健クリニックに紹介される主要な割合を占める，児童期および青年期に最も多くみられる3つの破壊的行動障害である。 これらの疾患は、疫学的および臨床的なサンプルにおいて、多くの研究により併存性が報告されており、しばしば個別に分離し理解することが困難になっています。 以下の症例報告では、これらの障害の発達パターンが類似していることに気づかされました。 診断には、精神疾患の診断統計マニュアルの構造化臨床面接表を用い、経験豊富な精神科医が、被験者とその親族から匿名性を保ち、倫理的配慮をした上で同意を得た上で、診断を行った。 症例1
14歳の中学3年生の男子生徒は，過去3年間，攻撃性，不服従，盗み，嘘，不登校，頻繁な学校での喧嘩，学校の成績の悪化を訴えて受診してきた。 最近6ヶ月間、彼は過敏になり、些細なことで癇癪を起こし、サイバーカフェで長時間過ごし、レストランで同じ考えの仲間と一緒に自己リフレッシュしていました。 学校にも通わず、家庭教師から出された課題をこなせないことも多く、学校当局から再三のクレームがあった。 両親からお金を盗むこともあったが、彼の攻撃的な性格のため、両親は決して干渉しなかった。 脳挫傷や発作の既往はなかった。
既往歴では、3歳から家庭で多動がみられ、その後4歳から学童期に活動性や注意力の障害がみられた。 このため成長期には親からの虐待を受けた。 過去の処方ではADHD複合型と診断されたが，行動療法と親のカウンセリングで部分的に改善した。 その後、2年後に治療を中止した。 3-4年後、反抗的行動、頻繁な癇癪、学校や家庭での規則遵守の拒否が加わり、症状が再発している。
家族歴では，父親がアルコールを使用し，両親の間に夫婦間の不和があった。
出生と発達のマイルストーンは正常であり，小児期に熱性けいれんの既往はなかった。
精神状態検査では，検査者に対して警戒的な態度を示した。 発語は乏しく，情緒は過敏であった。 思考や知覚の障害は聴取できなかった。 高次認知機能は正常であった。
脳電図，脳MRI，血液生化学（甲状腺プロフィールを含む）は正常であった。
ウェクスラー知能検査（WISC-）IVフルスケールで検査したIQは95（正常）であった。
Children’s apperception test（CAT）により，親の剥奪と敵対的環境が明らかになった。
行動療法とともに，リスペリドン3mg/就寝時，バルプロ酸ナトリウム800mg/日分割投与で管理されている。 4週間後と3か月後のフォローアップでは、少年は中程度の改善を示しており、管理を継続している。
中学2年生の13歳の男子生徒は、不注意、頻繁な欠席、不登校、過去に退学になったことのある度重なる授業不振、喧嘩や学校の所有物の破壊などのクラスメートへのいじめ、お金の盗み、インターネット閲覧の強迫、抵抗されると暴力的になるという問題を訴えてきた。 2〜3年前から反抗的な態度（言うことをきかない、かんしゃく持ち、無作法、勉強をしない）をとっていましたが、この6ヶ月で症状が悪化しています。 5099>
これまでの経過では、6歳頃から多動が見られ、主に家庭で顕著であった。 その後、学校から子どもの衝動性と不注意について繰り返し苦情があった。 学業成績は徐々に悪化し，反抗的で制御不能な行動が増加したため，9歳頃に精神科の受診が必要となった。 ADHD複合型と診断され、Methyl-phenidate 10 mgと行動療法による治療が行われたが、6ヵ月後に突然中止となった。
家族歴では，母親が甲状腺機能低下症を伴う再発性うつ病性障害，父親が双極II型障害であることが判明している。 両者とも薬物療法を受けている。 父方の祖母と叔父も未治療の双極性障害に苦しんでいる。
出生・発達歴は正常で熱性けいれんの既往はない。
精神状態検査では精神運動量の増加，衝動性，明らかな落ち着きのなさがみられた。 主観的には、患者は抑うつ気分を訴えたが、その影響は過敏であった。 注意力と集中力は低下していた。
検査は正常であった。 IQ（WISC-IV）は90（正常）であった。
CATでは権威者に対する敵意と攻撃性が明らかになった。
現在、アトモキセチン25mg/日で治療中である。 最近、暴力的行動と行為問題が顕著になったため、リスペリドン1日2mgが追加された。 行動療法と親へのカウンセリングも行われている。 症例3
16歳の9年生の男子生徒は、お金を盗む、嘘をつきすぎる、家財道具に火をつける、近所の若い女の子をからかう、卑猥な発言をする、卑猥な身振りをするなどの訴えで受診した。 発症は3年前からで、この8カ月で悪化している。 最近、タバコ、大麻、アルコールを使用するようになり、同じ趣味の友人と屋外で過ごすことが多くなった。 衝動性と不注意により、学業成績が低下し、2回ほど成績を繰り返すようになった。 さらに学校からの報告では、学校の規則に公然と反抗する、不登校になる、クラスでくだらない発言をするよう仲間を扇動する、年長者に対して無礼な態度をとる、最終的に学校を頻繁に欠席する、地元のチンピラと交わる、現在の行動の問題、などの反抗行動の漸進的な発展が示唆されました。 幼少時から非常に事故に遭いやすく、何度か入院を余儀なくされた。 学校では衝動的でそわそわして仲間に迷惑をかけ、勉強に集中できなかった。
この患者には治療が行われなかった。
家族歴は乱れており，両親は別居し，母親は再婚していた。 5099>
精神状態検査では，注意散漫，過敏性，注意力・集中力低下の徴候が認められた． WISC-IVによるIQは95（正常）であった。
CATでは、親に対する敵意を伴う親からの無視と無視が認められた。
現在、子供はTab. リスペリドン4mgを1日1回投与し、行動療法を実施している。 フォローアップの結果、患者は良好であることがわかった。 考察
ODDからCDへの発達経路はよく研究されており、ODDは比較的良性の予後良好な個別障害であり、ODDとCDは異なる経過をたどると主張する研究者もいる。 他の研究では、この2つの障害は階層的に関連しており、ODDはCDの軽症型であり、ODD症例のうちCDに進行するのはごく一部であると考えられている。 ODDは、ADHDの重症度とは無関係に、ADHDの子どもにおける思春期CDの重要な前兆として浮上し、そのような子どもではCDのリスクが3倍高くなることがわかった。 ADHD症状とその後のCD発症の役割を研究した研究者たちは、ADHDはCDと併発することがあるが、ADHDとCDの関連性は、付随するODDによってほぼ説明されることを発見した 。 別の研究では、ADHDに関連するODDの2つのサブタイプが特定されました。1つはCDの前駆症状で、もう1つはCDの亜症候性ですが、後年CDに進展する可能性はありません。 これらのODDの亜型は、相関、経過、転帰が異なる。 5099>
ADHD症状の発症には遺伝的影響が重要であることは双子研究から知られているが，ODDやCD症状の発症には遺伝子と共有環境影響（すなわち，同胞の類似性に寄与する非遺伝的影響）の両方が重要であるようである． さらに、家族研究により、ADHD、ODD、CDは家族内で共伝達し、したがって、共通の家族性病因を持つようであることが示されている 。 遺伝学的研究によると、CDは注意欠陥多動性障害-多動性-衝動型（ADHD-HI）と最も強く関連し、共有遺伝率は37％、ODDも注意欠陥多動性障害-多動性-衝動型（ADHD-HI）と強く関連し遺伝率は42％であることが示されています。 ADHD-複合型およびADHD-不注意型との相関はいずれも低かった。 全例が小児期発症ADHDの複合型および多動型サブタイプの既往をそれぞれ報告した。 症状面では、気分症状を伴う行動障害がこれらの障害に共通する特徴である。 小児期にADHDと診断され、破壊的行動障害（DBDs）を併発した青年の自己申告による表立った攻撃的行動の発現と表在性の感情および認知過程を調べた先行研究では、感情調節障害は不注意や多動とともにADHDの重要な要素であることが報告されている 。 5099>
したがって、ADHD、ODD、CDの間には、特にその相関と結果において意味のある区別があるものの、これらの共通の脆弱性を観察すると、遺伝的、環境的、あるいはその両方の組み合わせのいずれかが原因となる同じ責任リスクを共有していることが示唆されるようだ。 これらの共通の危険因子と、特に攻撃性、敵意、感情的な領域における重複する症状を念頭に置くと、上記の症例におけるADHDからODD、CDへの発達経路は、共通の精神病理スペクトラムの可能性を提起するかもしれない。 この点については，より大きなサンプルサイズと詳細な研究によってさらに解明される必要がある
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