The Skeptical Cardiologistは、心房細動（AF、Afib、こちらを参照）を発症した患者のほとんどにおいて、正常なリズムを維持することが有益だと確信しています。
時には、ライフスタイルの変化（体重を減らし、アルコールを控える、睡眠時無呼吸の治療など）によって達成できる場合もあります。 しかし、正常な洞調律（NSR）を長期にわたって維持するには、薬物療法と電気的除細動（ECV）の賢明な組み合わせがより頻繁に必要です。
電気的除細動に関する私の記事（こちらをご覧ください）は、2016年4月に「心臓に何回ショックを与えられるのですか」と私に尋ねた、サンディと呼ぶ患者さんに触発されました。”
2016年に、私は彼女の5度目の除細動を実行しました。 先週、6回目を行いました。
彼女の心房細動の話は、心房細動の優れた医療管理によって心不全や僧帽弁閉鎖不全症が治り、何十年にもわたって心房細動のない、幸せで健康な生活ができることを例証する、よくある話です。
6つの心臓手術の話
Sandyが2001年に心房細動を初めて起こし、当時心臓手術を受けて、その後彼女の知る限り14年間も心房細動に問題はなかったようです。 このように、除細動後、薬なしで長期間NSRを維持する症例を数多く見てきましたが、数日から数カ月で心房細動が再発する症例も多く見てきました
2015年、彼女は定期フォローアップのためにプライマリーケア医にかかり、急速な心拍数を持つAFが検出されました。 彼女は労作時の息切れと夜間の咳を自覚していましたが、それ以外はリズムが狂っているという手がかりはありませんでした。
私が診察したとき、彼女は心不全で、心エコー図は左室駆出率50％、重度の僧帽弁閉鎖不全を示しました。 アミオダロン（ネクステロン）を4日間投与した後、電気的除細動（ECV）を行うとすぐに心房細動に戻り、再度ECVを行った。
アミオダロンは心臓内で有効レベルに達するまで数ヶ月かかるため、1ヶ月間高用量アミオダロンで負荷をかけてからもう一度心房細動に挑戦した。 このとき彼女はNSRのままでした。 息切れは解消し、フォローアップの心エコー図では僧帽弁閉鎖不全症の解消が確認された。
彼女はリズムの個人モニタリング用にカルディア携帯ECG装置を購入しており、我々はカルディアプロダッシュボードを使用して彼女のリズムをモニタリングすることができた。 記録は、彼女が2016年のECV後に一貫してNSRを維持していたことを示しました。
私は、心房細動の除細動前後の患者のモニタリングに、Kardia モバイル ECG デバイスと共に使用する KardiaPro の大きな価値を広範囲にわたって書いてきました。 Sandy は、ほぼ毎日、頻繁にカルディア心電図を記録しているため、彼女に症状がなくても、心房細動が起これば 24 時間以内に警告を受けることができます
Amiodarone:
2016年にサンディが起こした心房細動の再発は、私が彼女のアミオダロンの量を1日100mgに減量してから8カ月後に起こりました。 洞調律を維持するのに圧倒的に効果的な薬で、その効果により、最も有用な抗不整脈薬（AAD）です。 心房細動の抑制に用いる他の薬剤と異なり、心臓組織に蓄積されるのに長い時間がかかり、効果が切れるのにも時間がかかります。
心臓の観点からは、最も安全な抗不整脈薬です。 他の多くのAADとは異なり、心室頻拍や心室細動など、より危険なリズムを引き起こす心配はありません。
しかし、アミオダロンはすべての患者さんのための薬ではなく、甲状腺、肝臓、肺の毒性など、処方する医師が常に警戒しなければならない重大な長期的副作用を有しています。
サンディの場合は、100mgでは少なすぎることが明らかでした。 2017年初め、サンディはFacebookでアミオダロンが「毒」であることを読み、リスクと利益を議論した後、我々は100mgと交互に200mgに投与量を減らすことにしました。 薬がもたらす長期的かつ深刻な結果を恐れるのは、患者にとって一般的かつ適切なことです。 アミオダロンを服用している患者には、薬が切れると3ヶ月以内に心房細動が再発する可能性が高いことを理解した上で、薬を中止する選択肢を常に提示しています。
2018年10月、サンディが引き続き正常な心機能を示し、毎日のカルディアECGトレーシングによって記録されたNSRを維持していたため、私たちはさらに1日100mgに用量を下げることにしました
6ヶ月後、彼女はある日カルディア読み取りが159 bpmの心拍数を示し、心房細動と診断されていると指摘しました。 心房細動はアミオダロンの低用量投与で再発していた。
したがって、彼女のアミオダロンは増やされ、6 回目の心臓手術が実施されました。 このエピソードの引き金は見つかりませんでした(2日前の母の日のブランチで飲んだブラッディマリーが原因でなければ)。
Medical Management Versus Ablation
多くの患者が心房細動の「治療」を求めています。 友人や隣人から、あるいはインターネットを通じて、アブレーションや外科的治療が有効であることを耳にすることがある。 例えばStopAfib.orgでは、「カテーテルアブレーションと外科的メイズ治療が心房細動を治す…」とこの種の治療法を宣伝している
私の経験では、アブレーションや外科的治療（メイズ治療やその亜種）を受けた患者の大多数は、結局、心房細動を再発して終わってしまうのである。 ガイドラインでは、このような患者に対して抗凝固剤を中止することは推奨されていません。
心房細動に対するアブレーションについては、一通りの記事を用意しましたが、肝心なことは、アブレーションが心房細動患者の死亡、脳卒中、出血のリスクを下げるという証拠はない、ということです。
心房細動には、外科的、カテーテルベース、内科的な治療法はありません。
正しい治療を行えば、ほとんどの患者は、時々の除細動と組み合わせた内科的管理で非常によくやっていけるでしょう。 私の考えでは、ほとんどの心房細動患者は、心房細動に特別な関心を持ち、この分野の最新の動向やガイドラインの勧告を広く読み、時間をかけて勉強している心臓専門医に診てもらうのが一番良いと思います。
私は、一緒に仕事をし、患者を送り出している電気生理学の医師をとても尊敬しています。 しかし、侵襲的でリスクの高い手技を行う場合は、その手技を行わない心臓専門医からの紹介/推奨に基づいて決定すべきだと思います。
心臓病学の多くの分野で、診断医、介入医、外科医、および非心臓専門医による学際的チームが、弁修復や弁置換、卵円孔閉鎖術、左心房付属器閉鎖術などの高リスク、高コストだが高利益のある処置に関する決定を下す方向に進んでいます。
高リスク、高コストの心房細動の処置を行うかどうかの決定も、その処置を行わないメンバーを含む多職種チームによって決定することは理にかなっています。
これは、多くの外科処置にも同様に適用できる経験則です。 たとえば、頸動脈内膜切除術に進むかどうかは、通常、その手術を行う血管外科医が決定します。 私の意見では、この決定は、神経血管疾患の専門知識を持つ神経科医と、頸動脈手術のリスクと利点に関する最新の研究を把握し、最新のガイドラインの推奨事項を十分に理解している優れた心臓専門医が行うべきです。
Anthony Pearson, MDは、セントルイスのセントルーク病院の非侵襲的心臓専門医と心エコーの医療ディレクターです。 彼は、この記事のバージョンが最初に登場したThe Skeptical Cardiologistで、栄養、心臓検査、ヤラセ、および懐疑に値するその他の事柄についてブログを書いています
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