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DEFINITION AND ETHIOPATHOGENY Top

アナフィラキシーは、全身または全身性の重度の過敏反応（アレルギー性または非アレルギー性）で、命にかかわる可能性があるものである。 過敏症は、健康な人が耐えられる量の特定の刺激にさらされることによって引き起こされる症状や徴候から構成されています。 アナフィラキシーショックは、生命を脅かす血圧低下が起こる重篤で急速に進行するアナフィラキシー反応（アナフィラキシー）である。

アナフィラキシーの主な原因：

1) アレルギー性：

a) 薬物：最も一般的にβ-ラクタム、筋弛緩剤、サイトスタティック、バルビツール、オピオイド、NSAID（アレルギー反応および非アレルギー反応を起こしうる、特にASAとイブプロフェン）

b) 食べ物。 成人では、魚、貝、ピーナッツ、柑橘類、牛乳、鶏卵、哺乳類肉のタンパク質が最も多い

c) ヒメバチ毒（特にチリ、アルゼンチンではキイロマングースバチの毒が多い）→chap. 24.22.2

d) 非経口投与タンパク質：血液、血液成分及び血液誘導体、ホルモン（例：インシュリン）、酵素（例：ストレプトキナーゼ）、血清（例：抗破傷風）、生体診断及び免疫療法に用いるアレルゲン製剤

e) 吸入アレルゲン、エアゾール化食物粒子、花粉又は動物ふけ、例えば馬毛

e) 生体診断及び免疫療法に用いるアレルゲン

e) 吸入アレルゲン、エアゾール化食物粒子、花粉又は動物ふけ、例えば馬毛。 例：馬毛

f) ラテックス

2) 非アレルギー性：

a) 肥満細胞から直接放出される媒介物質：オピオイド、筋弛緩剤、コロイド（例：デキストラン、ヒドロキシエチルスターチ、ヒトアルブミン溶液）または高張液（例：マンニトール）、肉体労働

a）肉体労働

b) および免疫治療など。 マンニトール）、肉体労働

b) 免疫複合体：血液、血液成分および血液誘導体、免疫グロブリン、動物血清およびワクチン、透析に用いる膜

c) アラキドン酸代謝における変化。 ASAや他の抗炎症剤（NSAIDs）に対する過敏症

d) 食品中のアナフィラキシーメディエーターまたは類似物質（ヒスタミン、チラミン）、アナフィラキシーメディエーターを分解する酵素の活性不足

e) その他の不明な薬剤やメカニズム：放射線造影剤、汚染食品、防腐剤。

アナフィラキシーの危険因子としては、以下のようなものがあります。 アナフィラキシーの既往歴および原因となった因子への再曝露（β-ラクタム系、ヒメバチ毒、放射線造影剤）、年齢（反応は成人でより頻繁に起こる）、女性の性別（女性でより頻繁に起こり、より深刻な経過をとる）、アトピー、アレルギー物質の身体への侵入部位（抗原の非経口投与後、特に静脈内では反応はより頻繁でより深刻な経過となる）、肥満細胞症、慢性疾患（例えば、β-ラクタム、ヒメバチ毒、放射線造影剤）、慢性疾患（例えば、β-ラクタム、β-ラクタム、ヒメバチ毒、放射線造影剤）、など。 たとえば 心血管疾患、コントロール不良の喘息）、酵素欠乏（特にアナフィラキシーメディエーターを代謝する酵素の）、アレルゲンへの以前の暴露（重度のアナフィラキシーのリスクは、一定の暴露よりも単発の暴露の場合に高い、非経口投与アレルゲンおよび環境に存在するアレルゲンへの同時暴露：例えば患者の免疫療法中に、例えばアナフィラキシーの治療中に、例えば。 例：受粉期の免疫療法中）、医療処置（例：診断ツールの投与、in vivo 試験、誘発試験、局所麻酔または全身麻酔による外科的処置）などがあります。

アナフィラキシー反応の約30％において、いわゆる補因子、すなわち促進因子が重要な役割を果たしていると推定されます。 例えば、肉体労働、飲酒、冷房、一部の薬物（NSAIDs）、急性感染症などが挙げられます。

非アレルギー反応は免疫機構を介さないため、薬剤に初めて触れた後、ショックが起こることがあります。 アナフィラキシーの原因として最も多いのは、薬物、食物、昆虫毒です。 詳細な調査を行っても原因が特定できない場合が約30％あります（特発性アナフィラキシー）。 アナフィラキシーは、2つ以上の要因（アレルギーの原因となるアレルゲンと肉体労働など）が重なった場合にのみ引き起こされることがあります。 IgE依存性反応は、最も一般的なアナフィラキシーメカニズムである。 非免疫反応の発生頻度は低い。 これらの共通の特徴は、肥満細胞および好塩基球の脱顆粒である。 放出・生成されるメディエーター（ヒスタミン、トリプターゼ、アラキドン酸代謝物、血小板活性化因子、一酸化窒素など）は、気管支や消化管の平滑筋を収縮させ、透過性を高め、血管を拡張し、感覚神経終末を刺激します。 さらに、炎症細胞、補体系、凝固・線溶系を活性化し、好酸球に化学伝達物質として作用し、アナフィラキシー反応を増強・延長させる。 血管透過性の増大と血管外への急激な体液移動により、10分以内に有効循環血液量の最大35％が失われる可能性があります。

CLINICAL SCENARIO AND NATURAL HISTORYトップ

アナフィラキシーの症状は、軽度、中等度、ショックを伴う非常に重度のものがあり、原因物質への曝露後数秒から数分間（時には数時間まで）、最もよく現れる：

1) 皮膚と皮下組織。 蕁麻疹又は血管運動性浮腫、皮膚潮紅＜8153＞＜4046＞2）呼吸器：上気道水腫、嗄声、喘鳴、咳、喘鳴、呼吸困難、鼻炎＜8153＞＜4046＞3）消化器：嘔気、嘔吐、腹痛、下痢＜8153＞＜4046＞4）全身反応：低血圧等ショック状態→chap. 2.2、最大30 %で；アナフィラキシーの他の症状と同時に起こるか、より頻繁に、その直後に起こる

5) 頻度が少ない：めまいまたは頭痛、子宮収縮、危険な感覚。

最初は軽い症状（皮膚や皮下組織に限られるなど）でも、すぐに適切な治療を開始しないと急速に進行し、生命を脅かすことになる場合があります。 また、遅発性または二相性の反応も見られ、8〜12時間後に症状が進行または再強化する。 特に原因物質が食物アレルゲンの場合、十分な治療にもかかわらず、アナフィラキシー症状が数日間続くことがあります。

アナフィラキシーショック（原因にかかわらず）の症状：寒冷、青白、発汗、皮下静脈の虚脱、低血圧、頻脈、小便または無尿、不随意排便、意識喪失などです。 心停止が起こる可能性がある。

診断トップ

典型的な徴候・症状および誘因因子と症状発現の間の密接な時間的関係に基づいていること。 WAOによるアナフィラキシーの診断基準→表1-1。 症状が急速に進むほど、重篤で生命を脅かす可能性のあるアナフィラキシー反応の危険性が高くなります。 トリプターゼ、ヒスタミン、メチルヒスタミンの測定は、一般に利用可能な検査ではなく、実用上の重要性はない。 ガイドラインでは、診断に利用できる唯一の検査としてトリプターゼの測定が推奨されています。 採血は60～90分以内に行う必要があります。 >11.4 ng/mlは、肥満細胞/好塩基球の活性化を示しています。 特異度は高いが、感度が低い。 訴訟になったときに役に立つかもしれない。 ≥アナフィラキシー発症から4週間以上経過した時点で、原因を確認する。 8153>

実際には、アナフィラキシーをより一般的な血管迷走神経性失神と区別することが重要である。 失神では、通常、皮膚は冷たく青白いが、蕁麻疹、浮腫、痒み、気管支閉塞、吐き気はなく、頻脈の代わりに徐脈が観察される。

処置トップ

1.アレルギー反応の原因と疑われる物質への曝露を直ちに中止する（例：薬剤の投与、血液成分又は血液誘導体の輸血を中止する）.アレルギー反応の原因と疑われる物質への曝露を直ちに中止する。

2.助けを呼ぶ。

3 気道開存性、呼吸、血液循環、意識を評価する。 喉の渇きや顔面・上気道の浮腫（舌、口腔粘膜、咽頭浮腫、嗄声）がある場合は、気管内挿管を検討する →cap.25.19.1. 挿管が遅れると挿管が困難になり、挿管テストに失敗すると浮腫を悪化させることがある。 水腫で気道確保が難しく、気管内挿管が不可能な場合は輪状甲状腺切開術を行う →chap.25.19.5.

4. アドレナリンの投与

1) アナムネでアナフィラキシー反応を示した患者において、アドレナリンの入ったプレフィルドインジェクター又は自動注射器（ペンシル、ペン）を携帯し、症状が軽くても直ちにアドレナリンIM1回分を大腿外側面に注入する（この状況でのアドレナリンの投与に禁忌はなく、投与が早いほど治療効果も早くなる）。

2) 自然循環を維持している成人患者には0.3mg（自己注射器又はインジェクター0.3mg又は0.5mg）を大腿外側（1mg/ml溶液）に注射し、小児には0.01mg/kg、自己注射器0.15mg（7.5～25kg、165>25kg未満の場合）0.3mgを投与する。 改善が見られない場合又は血圧が低すぎる場合には、5～15分毎に投与を繰り返すことができる（多くの患者では、1～2回の投与で全身状態が改善される）。 また、アナフィラキシーショックが疑われる場合には、症状発現直後に投与することで効果が最大となるため、疑われる場合には投与する。 VScを投与しないでください。

5. 低血圧の治療に役立つが、呼吸障害のある患者、妊娠の進んだ女性（左側に寝かせるべき）、嘔吐している患者には、足を上げて背側除細動にすることは勧められない。

6. 呼吸不全、長引くアナフィラキシー（数回のアドレナリン投与が必要）、慢性気道疾患（喘息、COPD）、循環器系の慢性疾患（虚血性心疾患など）、最近の心筋虚血の症状、短時間作用型吸入β遮断薬投与患者、などの適応症。

7. 2本の大口径カニューレ（最適には1.8mm以上）を用いて末梢静脈へのアクセスを確保し、急速灌流キットを使用する。

8. 輸液灌流：血圧の低下が著しく、アドレナリンIM投与に反応しない患者には、できるだけ速やかに0.9％NaClを1～2l灌流する（成人では最初の5～10分間に5～10ml/kg、小児では10ml/kg）。 患者によっては大量の輸液（例：4～8リットル）を必要とし、その場合はバランス結晶体（および/またはコロイド）が使用されます。 グルコース溶液やヒドロキシエチルスターチ溶液（HES）は使用しないでください。 コロイド溶液の使用は晶質溶液と同等の効果があるが、より高価である。

9. 血圧を測定し、患者の状態に応じて心電図、パルスオキシメトリ、動脈血ガスなどを測定する。

10. 重度の気道水腫、気管支痙攣または血圧低下があり、アドレナリンIM注射および輸液を複数回行っても反応しない患者において。 →アドレナリン0.1～0.3mgを0.9％NaCl10mlに溶解して数分かけて静脈注射するか、1～10μg/min（1mg溶液を0.9％NaCl10mlに溶解）を持続静脈投与することを検討します。 この処置は不整脈のリスクが高いので、心電図でモニターする。 β遮断薬投与中の患者では、アドレナリンが効かないことが多く、その場合は主に輸液を行い、グルカゴン輸液を検討する（→下記）。 (→以下略).

11. 追加介入

1) 抗ヒスタミン薬：アナフィラキシーでは、H1-ブロッカーは皮膚の掻痒感、蕁麻疹状水疱の発生、血管浮腫の強さを軽減し、鼻や眼の症状の治療にも役立つ。 アドレナリンの代わりに使用しないでください。作用速度が遅く、気道閉塞の経過、血圧低下、アナフィラキシーショック発症への影響が明確に証明されていないからです。 基本処理後の追加処理として使用する。 H1-ブロッカーをゆっくりと静脈注射する（クレマスチン2mgまたはアンタゾリン200mgを0.9％NaCl10mlに溶解、チリでは軟膏のみ存在するが、クロルフェナミンは1mlに10mgのアンプルで静脈注射が可能である）。 低血圧の場合は、H2ブロッカーの投与を検討すること iv. (ラニチジン50mgを8～12時間おきに投与、または150mgを2×day投与）。

2) アドレナリンを投与しても気管支のけいれんが治まらない場合は、気管支拡張剤を投与する：短時間作用型β-mimeticのネブライザー型（例えば、以下のもの。 サルブタモール 2.5 または 5 mg を 3 ml の 0.9% NaCl に溶かす）または吸入器；必要なら吸入を繰り返すことができる；アドレナリンの代わりに吸入β-模倣薬を使用しないこと、上気道閉塞（例、喉頭浮腫）を予防または軽減しないため。

3) アドレナリンIM投与及び輸液にもかかわらず収縮期血圧が994>90mmHg未満の患者には→血管収縮剤（ノルアドレナリン又はドーパミン）の持続点滴での使用を検討すること。 (用法・用量→ch.2.2, 処理）。

4) アドレナリン投与に反応しないβ遮断薬投与中の患者には→グルカゴンを1～5mg、～5分かけてゆっくり点滴し、その後、臨床反応に応じて5～15μg/minで持続点滴する投与を検討します。 頻度の高い副作用は、吐き気、嘔吐、高血糖です。

5) グルココルチコイドの使用はアナフィラキシーショックの急性期の治療にはほとんど役に立たないが、アナフィラキシーの後期を予防する可能性がある。 第一選択薬として、アドレナリンの代わりにグルココルチコイドを使用しないこと。 最大3日間、静脈内投与（例：メチルプレドニゾロン1～2mg/kg、その後1mg/kg/d、またはヒドロコルチゾン200～400mg、その後100mgを6時間ごとに投与）または静脈外投与すること。

6) 治療にもかかわらずアナフィラキシー反応がおさまらない場合は、ICUに紹介する。

12. 症状緩解後の経過観察

1) 後期アナフィラキシー反応又はアナフィラキシーが遷延する恐れがあるため、8～24時間経過を観察すること。 特に、症状の発現が遅い原因不明の重篤なアナフィラキシー患者、アレルゲンに継続的に暴露される可能性がある重篤な喘息または重篤な気管支痙攣の患者、および二相性反応の既往のある患者では24時間観察してください。

2) 治療終了後8時間以内にアナフィラキシーの症状が消失した患者は、退院してもよい。 症状が再発する可能性があることを伝え、その場合の対処法を指導する。 アドレナリンをあらかじめ充填した注射器を処方し、患者が常に携帯できるようにする。 OV H1-ブロッカー（例：クレマスチン 1mg錠剤；2錠の単回摂取を推奨；チリでは軟膏のみ存在するが、クロルフェナミン（10mgアンプル1ml）iv.が利用可能）およびOVグルココルチコイド（プレドニゾン 20mg錠剤；2～3錠の単回摂取を推奨）もアドレナリン注射後（患者がその後内服を受けられれば）に使用という条件で処方可能である。

3) アナフィラキシーの原因、予防法、その後の管理計画（→上記）を確立するために、患者をアレルギー科に紹介すること。 スズメバチやハチの刺し傷に対する反応の場合、これらの昆虫の毒に対するアレルギーを確認した後、患者に特異的免疫療法を行う必要がある。

Prevention Top

アナフィラキシーを疑った患者やアナムネの中で認められたアナフィラキシーの事例では、それが実際にアナフィラキシー反応であるかどうかを確認し、その原因を特定する。 検査は、アナフィラキシー発症後4週間以内に行う必要があります。 アナフィラキシーが疑われる場合の管理アルゴリズム →図1-1.アナフィラキシーが疑われる場合の管理アルゴリズム →図1-2.アナフィラキシーが疑われる場合の管理アルゴリズム

一次予防

1.アナフィラキシーショック発生のリスクを減らすための注意事項

1）薬剤投与において：可能であれば、非経口投与ではなくVO投与にすること。 特に点滴を行う前には、必ず問診でアレルギーの有無を確認する。 薬物に対する過敏症について、他の医師のメモや患者の意見を軽視しないこと。 アナフィラキシー反応を引き起こす可能性のある薬物の検査と投与は、推奨される方法を用いる。 IM または VSc 注射では、針が血管内にないことを確認する。 アナフィラキシーを起こす可能性のある薬剤を投与した後、30～60分間患者の状態を観察すること。

2) ワクチンと血清投与の場合：

a) 抗ウイルスワクチン：鶏卵蛋白に対する過敏症を問診する

b) 抗毒素（抗破傷風、抗ジフテリア、抗ツリヌス、抗毒蛇毒など）：ヒト血清を投与する。 これが不可能でアレルギーが疑われる場合は、抗ヒスタミン薬やグルココルチコイドをOVまたは静脈内投与した後に動物血清を投与する。

3) アレルギー診断では、皮内テストよりもin situテストを行う。花粉症の患者では、花粉シーズンに皮膚テストを実施しないこと。 病院環境で経口または吸入薬による誘発試験を実施する。 アナフィラキシーの既往がある患者さんでは、皮膚テストを行うよりも血清中の特異的IgEを測定する方が良いとされています。

2. アナフィラキシーのリスクを高める医療処置（特に昆虫毒に対する特異的免疫療法、生物学的製剤の投与など）が確実に行われること。 造影剤を用いた放射線検査、薬物・食物負荷試験）

1) 器材・薬剤：聴診器・血圧計、止血帯、注射器、針、14Gまたは16G血管カニューレ、注射用アドレナリン（1mg/ml）、酸素療法器→キャップ25。21；口腔咽頭チューブおよびフェイスマスクによるバルーン換気；0.9 % NaCl（ボトルまたはバッグに500 ml）および静脈液灌流セット；静脈投与用抗ヒスタミン薬（クレマスチンまたはアンタゾリン、チリでは軟膏としてのみ利用できるが、クロルフェナム静注は1 ml中10 mgアンプル）、静脈投与用グルココルチコイド（例：メチルプレドニゾロン、メチルプレドニゾリン、メチルプレドニゾロン、メチルプレドニソロン、メチルプレドニソロン）。 (例：メチルプレドニゾロン、ヒドロコルチゾン）；ネブライザーおよびネブライザー用の短時間作用型β-ミメティック（例：サルブタモール）。

2) アレルゲン、薬剤又は診断薬の投与に伴うリスクは、抗ヒスタミン薬及び/又はグルココルチコイドの事前投与（例えば、アナフィラキシーを誘発する可能性のある薬剤又は診断薬投与の12、7及び1時間前に50mgプレドニゾンPOV）により最小化することが可能である。

二次予防 アナフィラキシーショック既往者における予防処置。 これらの方法の使用には、適切な患者教育が必要です。

1 特定された場合、誘因（薬物、食物）の摂取を排除し、誘因となる行動（昆虫）を回避する。

2 可能であれば減感作を行う（ヒメバチ毒アレルギー患者の特異的免疫療法、薬剤に対する特異的減感作など）、あるいは耐性を獲得する（ASA、化学療法剤、モノクローナル抗体、抗生物質などの薬剤に対して過敏な場合など）。

3.IM自己投与、OV H1-blocker、OV glucocorticoids→上記については、必ずプレフィルドシリンジまたはアドレナリン入り自動注射器（標準用量のアドレナリン入り自動注射器2本のキットがあります）を携帯してください。

自己投与用アドレナリン（プレフィルドシリンジまたは自動注射器）の処方に関する絶対的な適応症。

1) 食事の前のアナフィラキシー、ヒメバチ類の昆虫毒（免疫療法中も）、ラテックス、空気中のアレルゲン。 運動誘発性または特発性

2) 食物アレルギーとコントロール不良の喘息または中・重症喘息の併存

3) 好塩基球および肥満細胞の活性化症候群およびトリプターゼ濃度の上昇を認める疾患。

関連する適応症。

1) ピーナッツ又はナッツ類に対する軽度又は中等度の反応（口腔アレルギー症候群を除く）

2) 小児における食物アレルギー（OASを除く）

3) 自宅とケアポイントとの距離がかなり遠く、食物、虫毒、乳液に対する過去の軽度又は中等度の反応

4) 非常に少量の食物に対する軽度又は中等度の反応（OASを除く）。

4. 身分証明書やリストバンドで医療情報を持ち歩く

5. 薬物的予防：特発性アナフィラキシーを頻繁に起こす患者には抗ヒスタミン剤を継続投与するか、誘発因子に接触する前（例：造影剤を用いた放射線検査の前→上記）にグルココルチコイド（OVまたは点滴）と抗ヒスタミン剤を適時投与する。 誤った安心感を与えるため、論議を呼ぶ使用法。 軽度の即時型反応の発生を抑制することが確認されています。 労作後アナフィラキシーには無効。

上記の方法の使用には、患者への十分な指導が必要なことを忘れないでください。

表と図↑

表 1-1. WAOによるアナフィラキシーの診断基準

以下の基準のうち≧1つを満たす場合、アナフィラキシーの可能性が高い。

1) 皮膚および/または粘膜に突然（数分から数時間で）症状が発現する（例． 例：全身性蕁麻疹、かゆみ又は発赤、口唇・舌・口蓋浮腫）

さらに次のうち1つ以上を満たすこと。

a) 呼吸器障害（呼吸困難、喘鳴を伴う気管支痙攣、喘鳴、PEF低下、低酸素血症）

b) 血圧低下又は臓器不全を示す症状（例えば、以下のようなもの。 低血圧、失神、制御不能の排尿・排ガス）

2) 以下の症状のうち、疑わしいアレルゲンとの接触後まもなく（場合によっては数分から数時間以内に）起こるもの：

a) 皮膚及び粘膜部の変化（例えば、全身性じん麻疹、全身性じん麻疹、じん麻疹、じん麻疹、じん麻疹、じん麻疹、じん麻疹、じん麻疹、じん麻疹、じん麻疹、じん麻疹）。 例：全身性蕁麻疹、そう痒・発赤、唇・舌・口蓋垂浮腫）

b) 呼吸器障害（呼吸困難、気管支痙攣、気管支攣縮等）。 呼吸困難、喘鳴を伴う気管支痙攣、喘鳴、PEF低下、低酸素血症）

c) 血圧低下又は臓器不全を示す症状（例：低血圧、失神、無制限の排尿・排ガス）

d) 胃腸障害（例：胃腸障害）

d) 胃腸障害（例：胃腸障害）。 colicky腹痛、嘔吐）

3) 既知のアレルゲンbと接触した後の血圧低下（数分あるいは数時間）：

a) 新生児及び小児。 収縮期血圧が低い（所定の年齢層に対して）、またはベースラインに対して収縮期血圧が＜165＞30％c低下する

b) 大人：収縮期血圧＜994＞90mmHgまたはベースラインに対して収縮期血圧が＜165＞30％減少する。

a その他の要因、例えば免疫学的IgE非依存性または非免疫学的（直接的）肥満細胞の活性化。

b 例：虫刺されの後、血圧の低下のみがアナフィラキシーの症状として現れることがある。 同様の状況として、アレルゲン免疫療法の連続投与後に全身性じんま疹が発生することがある。

c 小児における低収縮期血圧の定義は、1カ月～1歳の子どもで<70mmHg、1～10歳で<（70mmHg＋）、11～17歳で<90mmHgである。 正常な脈拍数は、1～2歳では80～140/分、3歳では80～120、3歳未満では70～115/分の範囲である。 新生児では低血圧やショックよりも呼吸障害が起こりやすい。この年齢層では、ショックは低血圧よりも頻脈で最初に現れることが多い。

From: 世界アレルギー機関。 J., 2011; 4: 13-37、World Allergy Organ. J., 2015; 8: 32.