Abstract
本症例の目的は，17歳9ヶ月の女性で，Class III不正咬合，顔面審美性が悪く，下顎前突，あご前突の症例を外科的矯正治療により治療したことを報告することにある． この症例は，著しい前後・左右の不一致，凹型の輪郭，緊張した口唇閉鎖を有していた． 口腔内では、5mmのネガティブオーバージェットと5mmのオーバーバイトがありました。 治療目的は、不正咬合、顔面審美性の矯正と、正しい機能の回復でした。 外科的処置としては、咬合平面傾斜を修正するために、上顎の拡大、前進、インパクション、ローテーションのためのLe Fort I骨切り術を行いました。 上顎骨前方部に2mmのimpaction、後方部に5mmのextrusionが認められました。 上顎咬合平面を伴う下顎の反時計回りの回転と顎の前方突出を可能にするため、両側矢状分割骨切り術を施行しました。 顎間固定を行わず、硬性内固定を行いました。 これらの処置は、良好な顔面審美的結果を得るために非常に有効であり、治療後7年経過しても安定していることが結論付けられた。 はじめに
成人の咬合異常や中・重度の歯列・顔面変形は、最適・安定・機能・審美的な結果を得るために、通常、歯科矯正学と顎矯正外科学を組み合わせた治療が必要である。 歯科矯正学と顎矯正手術の基本的な目的は、患者の訴えを満たし、最適な機能的結果を確立し、良好な審美的結果を促進することです。 そのためには、歯科矯正医と外科医は、歯と骨格の変形を正しく診断し、その患者に適した治療計画を立てることができなければならない。 III級不正咬合は、理解するのが難しい異常です。 III級不正咬合の病因論的特徴を明らかにするために行われた研究は、この変形が顎に限定されず、頭蓋顔面複合体全体に及ぶことを示しました。 III級不正咬合の多くは、骨格と歯槽骨の組み合わせで構成されている。
骨格性のIII級症例では、矯正治療のみで優れた咬合結果を得ることは難しく、治療後の安定した咬合を維持することは困難であると考えられる。 骨格性III級不正咬合の治療法としては、主に成長の修正、歯槽骨の補正、顎矯正手術の3つがある。 成長矯正は思春期の成長期前に開始する必要があり、その後は2つの選択肢しかありません。 したがって、成人の骨格性III級不正咬合の治療には、自尊心の向上、正常な咬合、顔面審美性の改善を目的とした従来の矯正治療と顎矯正手術の併用が必要となる。 Proffitらは、手術を受けるかどうかは、形態的特徴よりもむしろ心理的特徴が大きな理由であることを明らかにした。 また、Bellらは、手術の決断は主に患者の自己認識と関係があると指摘した。
III級不正咬合の外科的治療は、ほとんどの場合、下顎後退、上顎前突、またはその両方の組み合わせが含まれる。 下顎時計回りの回転は、下顎前歯の高さの増加を許容する場合、下顎後退と同じ結果をもたらすこともある。 そこで、本稿では骨格性のIII級不正咬合を外科的に矯正治療した症例を紹介することを目的とする。 問題は下顎骨の突出と思われたが、顎矯正手術は下顎咬合面の反時計回りの回転とポゴニオンの前進、上顎の前進と拡大による分節化、顎の外科的突出が行われた。 これらの手術の長所と短所について考察した。 症例提示
12歳で初潮を迎えた17歳9ヶ月の女性が、下顎と顎の突出を伴う顔面審美性の低下を主訴に個人の矯正歯科医院に矯正治療を受けに来院した。 臨床的には，顔貌のバランスが悪く，軟組織は凹んでおり，口唇閉鎖が緊張していました． 口腔内検査と模型による検査では、臼歯と犬歯の関係が重度のIII級（右側は3/4-cuspのIII級、左側はフルcuspのIII級）であることが確認されました。 治療開始時にスペース分析を行い、スペースの評価を行いましたが、不一致は認められませんでした。 叢生分析も行いましたが、1mmのネガティブディスペクションモデルが認められました。 上顎弓は狭窄しており、前後交叉咬合、下顎弓はわずかに前方叢生が認められ、5mmのネガティブオーバージェットと3mmのオーバーバイトが認められました。 上顎と下顎の正中線は顔面正中線と一致した． 下顎第三大臼歯と上顎右側第二小臼歯は歯列衝撃を受けていた（図1、2、3、11、表1）。
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3. 治療目的
主な治療目的は、III級犬歯関係、オーバージェット、オーバーバイトの矯正、特に顔の審美性を向上させることであった。 補足的な治療目的は、機能的で安定した咬合を確立し、笑顔の特徴と歯科審美性を改善することでした。 治療の選択肢
1つの治療法は、影響を受けた上顎右側第2小臼歯と下顎第3小臼歯を抜歯し、次に外科的支援による上顎の急速拡大で狭窄した上顎弓を改善して下顎第1小臼歯を抜歯する方法でした。 下顎骨の固定にミニインプラントを使用することで、オーバージェットを軽減し、わずかな下顎前歯の叢生を修正し、左右の臼歯関係はそれぞれI級とIII級、犬歯関係はI級になる。
その他の治療法は、影響を受けた右上顎第2小臼歯と下顎第3小臼歯を抜き、その後、外科的支援により急速上顎拡張を行って上顎弓と下顎後退を縮小させたものを改善するものである。
第3の選択肢は、インパクトのある右側第2上顎小臼歯と下顎第3大臼歯を抜歯し、前進とインパクションを伴う外科的支援による分割上顎拡大、ポゴニオン前進と外科的顎突出による下顎反時計回転を行いました。 患者は顔面審美性の改善を強く望んでおり、上顎が後退しているように見えたため、1回の外科手術で済む第3の選択肢を選択しました
5. 治療経過
術前の矯正準備は、0.022×0.030インチの固定式装置で事前調整した。 右側第2上顎小臼歯と下顎第3大臼歯を抜歯後、ニチノールとステンレスのアーチワイヤーで徐々に厚みを増してレベリングとアライメントを行った。 その後，0.021×0.025インチのステンレス製長方形アーチワイヤーを上顎弓と下顎弓に装着し，手術に備えた． その後、術後に1/4インチの顎間ゴムを装着できるように、両アーチのすべてのブラケットに小林フックを装着しました（図4）。 術前矯正期間は11ヶ月であった。
手術方法は、咬合平面傾斜を修正するために上顎の拡大、前進、インパクション、回転を行うLe Fort I骨切り術を行いました。 上顎骨前方部に2mmのimpaction、後方部に5mmのextrusionがあった。 上顎の咬合平面を伴う反時計回りの回転を可能にするため、両側矢状分割骨切り術を施行しました。 下顎骨結合の水平骨切り術を行いました。 この骨切り術は、他の顔面骨切り術が顎の隆起に影響を与えることが計画されていたため、実施されました。 固定は2mmチタンプレートとスクリューで行い、顎間固定は行わなかった（図5）
術後には、予想される感度の低下をモニターするために、官能検査と客観的検査が実施されました。 Bianchini, 1995は、顎矯正手術における感覚障害は、微小損傷または神経圧迫により、部分的（知覚障害または低麻酔）または完全に（麻酔）起こり得ると述べています。 これらの変化は自然に回復することもあるが、歯槽下神経に完全な病変が生じると、決定的な麻酔が決定される。 この感受性の低下は，下顎骨の骨切り術を行った場合，精神領域，下顎歯槽領域，下唇に生じることがある． 感覚検査は様々な口径の合成ブラシを用いて行い、熱検査は様々な口径の針を用いて下唇の両側で評価した。 術後4ヶ月目には正常な感覚を取り戻すことができました。 患者の感覚改善報告を考慮すると、特別な治療は必要なかった。 7年後、神経過敏は正常、開口は40mm、下顎機能は全く正常であった。
顎矯正手術後、歯列矯正仕上げを行い、より良い歯間干渉を得た。 45日間、1日20時間、顎間垂直ゴムを装着し、その後、徐々に装着時間を短縮するよう指示した。 装置除去後，咬合平滑化を行い，咬合面接触を改善した． 上顎ホーリー・リテーナーと犬歯対犬歯の固定式下顎リテーナーが装着された。 治療期間は20ヶ月です（図8）。
治療後の顔面写真では、顔貌が改善されていることがわかります。 患者さんは、歯並び、横顔、スマイルラインに満足していました。 最終的な咬合は、左右の犬歯関係はI級、オーバージェットとオーバーバイトは正常です（図6、7、11）
上顎切歯は唇側に傾斜してやや突出し、下顎切歯は舌側に傾斜して後退し、顔の凸凹が減少していました（表1）。 歯根吸収は軽度であった（図10）。 歯槽間部（49mm→53mm）と臼歯部（63mm→68mm）で4mmの横断的な増大が認められた。 セファロトレーシングを重ね合わせると、上顎は前進、下顎は反時計回りに回転し、顎は前方に突出していました（図11）
この症例は治療後7年間安定していました（図10、11、表1）；上顎切歯と下顎切歯は頬側への正傾がわずかに増加しました。 下顎の成長が遅いためか、治療後7年目にはSoft ProfileとPogonionは軽度の前進を示した。 上顎中切歯の間に小さな歯列不正が見られるだけで、患者さんは気にならなかったので、何も処置しませんでした（図9）
6.Discussion
上顎狭窄の矯正は外科的矯正治療計画の重要な部分である。 Segmental Le Fort I骨切り術は横方向の欠損を修正する有効な術式と考えられている。 外科的支援による上顎急速拡大術（SARME）が2ステップアプローチの第1段階として行われるのに対し、セグメントLe Fort Iは骨切り術と同時に行われる。 SARME後の拡大には時間がかかり、術後の治癒期間も必要なため、外科的矯正治療全体の期間が長くなる可能性があります。 治療計画時には、SARMEとsegmental Le Fort Iのどちらを選択するかを決めるために、他の上顎の問題の有無、幅不足の大きさ、安定性などの要因を考慮する必要があります。 急速上顎拡大術の手術支援（手術時間2回）と分割上顎骨切り術（手術時間1回）の術式を比較したところ、長期的な差はないことが判明しました。 6272>
上顎の狭窄や前後交叉咬合により、上顎の拡大、前進、インパクションを可能にするために、上顎分割を伴う上顎Le Fort I骨切りを行う必要があったのです。 しかし、口蓋組織の厚みにより即時の大きな拡大ができないため、上顎の大きな拡大が必要な場合はこの術式を避ける必要があります . 6272>
上顎の前進と外科的アクセス（ヒーリング・リトラクト）により、上唇の姿勢の変化で上顎切歯の露出が増えるため、切歯の大きな露出を修正するために前方部に2mmのインパクトが行われた。 また、上顎の後方部には5mmのエクストルージョンが認められました。 しかし、この微妙なインパクションは、この患者の垂直方向の寸法が増加しているため行われ、もし行われなかったら、患者はさらに垂直方向のプロファイルを持つことになります。
下顎前突症の矯正のための下顎の外科的再配置により、歯顔面変形の外科的矯正のための技術は、明確に定義された科学と魅力的な芸術の形に発展しています。 両側矢状骨骨切り術は、現在、下顎を含む歯顎顔面奇形の矯正術として最もポピュラーな手術方法です。 両側矢状突起骨切り術は、下顎の反時計回りの回転と顎の前進を行い、歯、骨格、軟組織の関係を強化するために行われました。 顎骨の前進は、ほとんどすべての骨格的異常を改善するために使用することができます。 このテクニックは、主に審美的な理由でのみ使用されます。 さらに、その使用は、顔のこの部分の外見に対する患者のケアとは無関係です。 しばしば、外科医は、他の顔面骨切り術が計画されているとき、これらの骨切り術が顎の隆起に与える影響のために、患者に顎形成術の必要性に注意を向けなければなりません。
計画された顔面骨切り術の影響のために、下顎は反時計回りに回転し、顔の高さを修正し顔の美観を改善するためには、顎を前方に動かすことが必要でした。
文献によると、上顎前方移動は顎顔面手術の中で再発が多い2番目の手術方法で、2～4mmの再発が起こる可能性は20％以下と言われています。 上顎と下顎を組み合わせた手術では、硬性内固定を使用することで許容できる安定性が得られます。 下顎骨の後退、上顎の下側への移動、上顎の拡大の3つの手術は、40～50％の症例で2～4mmの再発の可能性がある。 また，外科的処置の移動方向，固定の種類，手術手技は，顎矯正手術の安定性に影響を及ぼす可能性がある． 安定した内固定を使用することで、骨修復が促進され、すぐに下顎機能を発揮できるようになり、上顎顎ロックによる合併症を回避し、口腔衛生と摂食が容易になると安定性は向上した。
別の研究では、Le Fort I骨切りを使用して上顎の上位再配置の安定性を様々な時間間隔で評価している。 61名の患者を評価し、全員が少なくとも2mmの切歯または臼歯の侵入を認めました。 また、約2割の症例で2mm以上の骨格または歯の移動が観察された。 術後6週間の間に、非安定症例では上顎が上方に移動する傾向が強く見られた。 上顎の後方および前方領域は、それぞれ90％および80％の患者で垂直方向に安定する傾向があった。 水平方向には80％の症例で上顎が安定した。 この変化は、外科的に顎を前進させたときに上顎前方領域が後方に移動することに関連して生じたものであった。 最初の6週間後、上顎後方領域はすべての患者で垂直方向に安定していたが、20％の患者で上顎前方領域のセファロポイントが、手術中に生じた動きと反対方向に下方に移動した。 手術前の切歯の矯正移動量、手術時の上顎の多分割、mentoplastyやsuspension wireの有無、手術回数は安定性のリスクファクターとなる証拠は見出せなかった。 手術時の移動方向と術後の移動方向には統計的に有意な相関は認められなかった． 顎矯正手術の安定性は、安定した内固定を使用することにより、骨修復を促進し、機能の即時回復を可能にし、顎関節ロックの合併症を減少させ、治療への受け入れに有利で、口腔衛生と栄養患者を容易にするため、改善されてきた。 この症例では、外科手術と矯正治療を組み合わせることで、顔貌、歯並び、機能的に大きな改善が得られました。 達成された歯列関係は良好であった。 顔面では、垂直方向のバランスと調和が得られ、これは患者の最大の関心事であったため、おそらく達成された最も重要な目標である。 軟部組織の変化の多くは術後1年目に起こりますが、術後5年目まで変化することがあります。 本症例では、術後7年経過しても骨格の再発は認められませんでした。 上顎弓に小さな切歯間不連続面を認めたが，本人が気にしていなかったため，不連続面を閉じるための再治療や審美修復を断念したため，何もしなかった。 骨格性III級不正咬合の治療は困難ですが、この変形の矯正のための矯正・外科的アプローチは、患者の間で広く受け入れられています。 この不正咬合の矯正的カムフラージュは、患者の顔貌を詳細に評価する必要があります。 審美性が損なわれている場合、矯正治療だけでは十分ではありません。 このような場合、患者の訴えに応え、より良い機能的・審美的結果を得るために、矯正歯科治療と顎矯正手術の併用が必要である。 本症例では、外科手術による反時計回りの回転が非常に効果的であり、好ましい顔面審美的結果を得ることができました。 本症例は下顎骨の後退が必要と思われましたが、反時計回りの回転により、上顎の咬合平面に添って顎を前方に突出させ、ポゴニオンを異常に前進させることが出来ました。 6272>
Conflict of Interests
The authors declare that is no conflict of interests regarding the publication of this paper.
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The authors declare that is no conflict of interest regarding the publication of this paper.