Alai

Introduction

世界におけるメンタルヘルス問題の負担は、治療介入だけでは対処できないという認識が広まっている（Kazdin and Blase、2011年）。 治療法の改善と並行して，費用対効果が高く安全な予防的介入を開発する必要がある（Fonagy et al.2005，Rhule，2005，Roth and Fonagy，2006，O’Connell et al.2009，Kazdin and Blase，2011）。

有望なアプローチの一つが構造化メンタルヘルス教育である。 多くのメタアナリシスでは、メンタルヘルス教育が、親の管理トレーニング（Montgomeryら、2006年）、不安（Hedmanら、2011年）、摂食障害（Perkinsら、2009年）、小児医療（Cushing and Steele、2010年）など、幅広い場面で健康感や行動にプラスの効果を及ぼすことが示唆されている。 これらのプログラムでは、具体的な目標設定、セルフモニタリング、フィードバック、コンティンジェンシー・マネジメントが最も重要な行動要素として明らかにされているが（Cushing and Steele, 2010）、これらのプログラムが将来の課題に耐えるレジリエンスを高める能力も構築しているかどうかは必ずしも明らかでない。

レジリエンスとメンタライゼーション

レジリエンスとは、個人および集団・地域レベルにおいて、人生の不利な出来事からの回復や人生の課題に対する持続性を含む逆境への成功した適応と定義される(Zautra et al.,1992)。 3666>

メンタライゼーションという用語は、他者の精神状態だけでなく、自分自身の精神状態や行動との関連性を理解することに関わるスキルを指す。 これは、人間関係の相互理解、自己制御、動機づけ、周囲で起こっていることの柔軟な理解において中心的なものである。

メンタライゼーションの能力の低下は、自閉症スペクトラム障害(Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012)や境界性人格障害(Allen and Fonagy, 2006)の中核的な神経心理学的欠陥と考えられている。 統合失調症、強迫性パーソナリティ障害、心身症、摂食障害、パニック障害、うつ病などの精神疾患の患者も、非想定的な状態にある可能性がある。 (Hains and Arnsten, 2008; Fonagy and Bateman, 2011; Sharp and Venta, 2012)。 同じことは、深刻な苦痛にあるまったく正常な個人にも当てはまる。

メンタライゼーションに関する心理学的研究は、前頭および側頭部の機能変化を示す神経画像研究によって裏付けられている（Fonagyら、2005；Bisson、2007；Blakemore、2008；Hains and Arnsten、2008；Lombardoら、2009；Fonagy and Bateman、2011；Gweonら、2012；Zaki and Ochsner、2012；Nolteら、2013；Happé and Frith、2014）。 メンタライゼーションに基づく治療プログラムは、境界性パーソナリティ障害の成人の治療（Bateman and Fonagy, 2013）や、自傷をする青少年への取り組み（Rossouw and Fonagy, 2012）で有用であることが証明されています。 これらの結果は、メンタライゼーションの知識とツールを成人の精神医学から児童・青年期の精神医学に、そしてストレスの多い課題に対処するためのメンタルヘルス・プロモーションに拡張することへの関心を呼び起こした（Midgley and Vrouva, 2012）。 例えば、メンタライゼーションに基づくアプローチは、システム全体レベルで適用した場合、学校でのいじめを減らすのに効果的であることが試験で示されている（Fonagy et al.2009）。

これらの知見に基づいて、我々は、社会分野教育モデルを自己管理型のWebベースのアプローチと組み合わせた「レジリエンスプログラム」と呼ぶモジュール式のメンタライゼーションに基づく介入プログラムを開発している。 本稿の目的は、レジリエンス・プログラムについて簡単に説明し、予備的な結果と現在進行中の研究を紹介することである。

レジリエンス・プログラム

レジリエンス・プログラムは、ウェブベースのモジュール式メンタルヘルス教育プログラムで、性格や複雑さに関係なくメンタルヘルス問題を抱える人たちをサポートするだけでなく、一般のメンタルヘルス増進に使用できる柔軟なプログラムである。 このプログラムは，あらゆる組織の状況（例：ユースワーク，教育，ソーシャルケア）で使用でき，日常的なルーチンに組み込むことも，他の介入と組み合わせて，低強度または高強度で使用することも可能である。 3666>

レジリエンスプログラムのウェブサイト1には、レジリエンス、メンタライゼーション、セルフコントロール、社会学習理論、認知トレーニング、神経科学に関する知識から成るプログラムに関するすべての情報と数多くのプレゼンテーションが含まれています。 この知識は、日常言語のテキスト、写真、ショートフィルムを組み合わせた、一貫性がありながらシンプルでわかりやすいプレゼンテーションのセットに変換されています

完全に自己管理されたプログラムとして、レジリエンスプログラムを使用することが可能です。 しかし、このプログラムは、短い講義やコースで対象グループに紹介され、その後、ディスカッションやグループワーク、フォローアップのスーパービジョンが行われることがほとんどである。 可能な限り、私たちは社会的現場モデル、例えば教師と保護者の両方を含む学校全体への介入アプローチでプログラムを提供します。 その後、教師や親は、自分たちの環境に関連すると思われるプログラムモジュールを使って、子どもたち（6～7歳まで）や青年たちと話をしたり、教育を受けたりします。 このように、このプログラムは、個々の目的に応じて組み合わせることができる独立したモジュールとして構成されています。

説明のために、レジリエンス・プログラム（プログラムのウェブサイトから直接コピーしたもの）から、メンタライジングとノンメンタライジングの状態において脳と心の中で起こっていることを日常的な言葉と比喩で説明した二つの例を紹介します。 親や教師、指導者が音読する。 3666>

The Story of the House of Thoughts

ある意味で、私たちの思考は頭の中に住んでいると言えるかもしれません。 自分の思考が、たくさんの部屋がある家の中に住んでいて、そこを歩き回って発見することができると想像してください。 思考を発見するとき、あなたは世界で最も優れた道具である「注意」を使っています。 ある思考に光を当てると、その思考にスポットが当たり、それを発見することができます。 3666>

「思考の家」にはたくさんの部屋があり、ある部屋にはたくさんの刺激的な思考が住み、別の部屋には悲しい思考や怒りの思考が住み、3番目の部屋には様々な幸せな思考が住んでいるかもしれない。 これは本当にエキサイティングで良いことかもしれませんが、イライラすることもあります。特に、思考が煩わしく、常にノックして、あなたの注意を支配しようとする場合はそうです。 悲しい思考、不安な思考、怒りに支配され、いつも自分の部屋に押し込められ ているような場合、刺激的で楽しい思考はどこにもないと思い込んでしまい、あまり楽 しめないかもしれません

… しかしこれは全く違うのです。 すべての幸せでエキサイティングな思考は、「思考の家」の他の部屋で、あなたが注意を向けて発見するのを待っているだけなのです。 もしかしたら、ある部屋には、この家の別の部屋にある何らかの思考を修正するのに使えるような道具さえあるかもしれません。 また、ある部屋には、あなたの邪魔にならないように静かにしておく必要のある思考があるかもしれません。 3666>

考える脳とアラームセンターのセクションでは、メンタライジングの背後にある神経生物学について簡単に説明しています（図1と図の下の斜体のテキストを参照）:

FIGURE 1

考える脳とアラームセンター

ここでは、すべてが順調なときとうまくいかないときの脳の働きについて読むことができます

不快で危険な状況では、アラームセンターが過敏になる可能性があります。 つまり、次に「危険な」状況に似た状況に陥ったとき、警報中枢が過剰に反応し、恐怖や怒り、悲しみに襲われる可能性があるのです-おそらくまったく理由もなく。 理性的に考えることが難しくなり、その代わりに精神的、社会的に「生き残る」ために本能的に反応する。 命が危険にさらされている場合、行動を起こすことの長所や短所を考える暇はありません。 しかし、重大な危険がないときに思考脳がオフになるのは、あまり好ましいことではありません。 例えば、試験中に頭が真っ白になったときや、実際にはまったく危険でないことにパニックになったときなどです。 警報中枢が過敏になっていると、不快な状況を考えるだけで刺激されてしまうのです。

警報が出たときに学ぶことは、同じような状況で油断しないことです。 回復力が高まるのではなく、より弱くなる危険性があるのです。 自分の心理的、社会的生存に関する思考が支配的になる。

一方で、過保護になり、どんな困難にも直面しなければ、アラームセンターはすべてが「危険」だと考えるようになり、自分もまた脆弱になる。

非常に不快で危険な状況（トラウマ、事故、暴行）は、もちろんアラームセンターを過敏にするリスクを増大させる。 不幸なミクロの出来事は、偶然にも警報システムの永久的な過感受性を生み出すこともあります(例：ホラー映画など)。 アラームセンターのバランスを崩す最も多い原因は、家族内、学校、職場などの日常生活における不安や、ワーキングメモリに過剰な負荷をかけ、概要を把握できなくなるレベルのストレスです

他人の思考は目に見えません。 そのため、私たちは他人を誤解し、「この人は自分のためになることを望んでいない」と思い込んでしまうことがあります。 そのような思いがアラームセンターの引き金になることがあります。

幸いなことに、脳は脆弱になるのではなく、弾力的になるように訓練することができます。 思考脳と警報中枢が、大きすぎず小さすぎない適切な課題に直面したとき、思考脳は警報中枢をコントロールすることができ、理由なく警報中枢が作動することはない。

レジリエンスプログラムの評価

レジリエンスプログラムは、メンタライゼーション研究、認知・神経科学、社会学習理論にヒントを得て、2005～2007年に開発されたものである。 2008年から2010年にかけて、デンマークのオーフス市でパイロットテストが行われた(Lundgaard Bak, 2012)。 主な結果は、このプログラムは非常に高い実現可能性を持っているということでした。

2013年には、上記の介入方法を用いて、60校の学校と16の教育機関を含む青少年教育研究、9000人の孤児を対象とした研究、および8000人のADHDの若者を対象とした研究、という4つの対照研究においてプログラムの有効性と効率性を調査することに着手しています。 データ収集は2015年末に開始され、翌年以降も繰り返される予定です。 結果は2016年から2018年にかけて発表される予定です。 試験プロトコルは、プログラムのウェブサイト2のサブサイト「about us」で見ることができます。

レジリエンスプログラムは現在、欧州5カ国で現地実施されており、独立研究者による他の様々な方法論との研究でも検証されているところです。

材料と方法

レジリエンスプログラムの活用の可能性を示すために、2011年春にデンマークの低所得都市地域でレジリエンスプログラムの最初のバージョンを使った探索的パイロット調査の3年間のフォローアップ結果を発表します。 この地域には、青少年のための社会クラブがいくつかある。 2009年から2011年にかけて，そのうちの1つのクラブでは，青少年の破壊的な行動がますます深刻化しており，クラブの管理者もその理由を明確に特定することができないまま，課題を抱えていた。 そのため、管理者はこの介入を依頼した。 2011年春の介入時には、130名の青少年がクラブの会員として登録されていた。

オーフス市の職員には、定期的に大学院での教育が提供されている。 2009年から2011年の間に、この地域のトライアルクラブのスタッフは、コーチングとボディリラクゼーションに関する2つの大学院コースを受講した。

ここで述べたパイロット試験から有望な結果が得られたため、マネージャーは2012年後半にこの地域の近隣クラブで同じプログラムとトレーニングを実施した。 この近隣クラブは、他の大学院のコースは受けませんでした。 3666>

介入方法

スタッフ全員が3日間のレジリエンスプログラムコースを受け、3ヶ月間のフォローアップのスーパービジョンを受けた。 スタッフは青少年にプログラムを紹介した。

データ収集

社会部研究の結果は、以下のデータに基づいている:

– 高リスクの紛争において、スタッフが自分や他人を身体的に傷つけることから人を守るために身体力を行使する事件の頻度。 2009年から2014年までのトライアルクラブとネイバークラブのインシデントデータがあります。

– スタッフの病欠。 これは組織における標準的な管理データです。 2008年から2014年までの自治体内の全クラブのデータがあります。

– アンケートのデータ。 2014年春、トライアルクラブと近隣クラブのスタッフが、2011年に受講した大学院のコース（コーチコース、ボディリラックスコース、レジリエンスプログラムコース）が現在どの程度有意義だと考えているか、10点満点で評価してもらうアンケートを実施した。 3666>

結果

暴力事件

試行クラブの年間暴力事件発生率は介入後ほぼ半減した（58％、95％CI 41-81％）が、近隣クラブでは低く安定したままだった。 近隣のクラブと比較すると，試行クラブの発生率は試行前に4倍高かったが，試行後は2倍に減少した（それぞれ，率比4.36，95％CI 2.41-8.56，率比2.28，95％CI 1.37-3.92 ）。 図2、表1も参照

図2

隣のクラブでは2012年3月に介入を導入、介入後の年間強制力発生率に変化なし（率比1.0）。3666>

職員の病気休暇

2008年から2014年の自治体内のすべてのクラブで、平均年間病気休暇日数が大幅に減少したが、試行クラブの減少は他のクラブ（12.0日対5.5日）および近隣クラブ（12.0日対8.3日）のそれよりも大きいことが判明した。） 表 2 を参照してください。 他のすべてのクラブと比較して、試用クラブは試用前に病気休暇が多く、試用後に病気休暇が少なく、試用前に 3.0 日 (95% CI 1.8 から 4.2) 、試用後に -3.4 日 (95% CI -4.3 から -2.6) と統計的に有意差がありました

3年後のアンケート

表3からわかるように、質問に対する回答率はばらつきがあるものの、おおむね高い。 どちらのクラブでも、コーチ教育やレジリエンスプログラムのコースは、ボディリラクゼーションコースより高い評価を受けています。 レジリエンス・プログラムは、両クラブとも、青少年とのコミュニケーションにおいて、依然として大多数のスタッフが利用している。

表3

得点は正規分布ではないため、プログラムまたはクラブの違いによる得点分布の違いを確認するために、クラスカル・ワリス検定を使用しました。

同じプログラムをトライアルクラブとネイバークラブで比較すると、どのプログラムでも差はありませんでした（すべてp > 0.10）。

考察

この研究の最も興味深い結果は、明らかに、スタッフの大半が3年後も日常業務でレジリエンスプログラムを使っているということでした。 スタッフ自身も、レジリエンス・プログラムとコーチング教育が非常に価値のあるものであると評価している。 この印象は、クラブのマネージャーへのインタビューでも確認されています。 彼らは、メンタライゼーションとメンタライゼーションの神経生物学に関する知識をシンプルに広めたことが介入の重要な要因であり、これが今でもスタッフによって活用されていると考えている。 このような展開には2つの理由が考えられる。紛争の原因因子の自然な変動（平均への回帰）および介入の肯定的効果である。 3666>

1年後の2012年春、近隣の社会人クラブでレジリエンス・プログラムが肯定的に評価され使用されたにもかかわらず、そのクラブでの武力紛争発生率には影響を与えていない。 これは、RPプログラムの実施形態が、そのクラブにおけるこの結果との関連で効果的でなかったことを示しているのかもしれない。 もう一つの仮説は、この低所得地域の子供や若者、家族が生活で直面する課題を考慮すると、そのクラブでの力による事故の発生頻度は限りなく低いということかもしれません。 これ以上の減少は望めないのかもしれません。 しかし、2009年から2010年にかけて、武力行使につながる危険性の高い衝突の頻度が、試験クラブと近隣クラブで大きく異なっていることに注目することも重要で、この点で2つのクラブを比較できるとは考えられないため、データの解釈には慎重になる必要があります。 プログラムは恵まれない子供や青年にとっても理解しやすいものである。 現在実施中の無作為化試験では，レジリエンス・プログラムが，完全な自己管理型のオンライン・プログラムとして，また学校や教育機関などの組織的文脈で用いられるグループベースの教育・訓練プログラムとして有効であるかどうかを明らかにする予定である。

教育に焦点を当てたこの種の低コスト簡易介入プログラムは、社会的なメンタルヘルス問題の課題解決に貢献できるかもしれません。

利益相反声明

著者らは、本研究が、潜在的利益相反と解釈できるいかなる商業または金銭的関係もない状態で行われたことを宣言しています。

謝辞

博士課程の学生Anita Toender Nielsen：データ収集

脚注

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org

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