ORIGINAL ARTICLE
脊椎における痛風*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Discipline of Rheumatology, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
ABSTRACT
Axial gout can affect all segments of the spine.All rights reserved.背骨の軸索痛風は、背骨のすべてのセグメントに影響を及ぼす。 背部痛，神経症状を伴う疼痛，疼痛を伴わない神経障害としてそれぞれ17.9％，75.8％，4.2％の症例に発現する。 これらの症状は多くの患者において痛風の初発症状であった。 X線検査、CT検査、特にMRI検査は非常に有用であるが、病理組織学的、細胞学的、結晶学的な分析が診断の基準となる。 神経症状を伴うほとんどの症例では、患者は手術を受け、満足のいく結果を得ている。 しかし、痛風に対する通常の治療で完治したという報告もあり、痛風の既往があり、X線検査で軸索病変を認めた場合には、その治療が最初の選択肢になる可能性があることを示唆している。 痛風、脊椎、トプス、radiculopathy
はじめに
脊椎痛風は1950年にKersleyら1により初めて報告され、1953年にはKoskoffら2が痛風による脊髄障害の最初の症例を報告した。 それ以来、脊髄痛風は数例報告されており、その症状は無症状の臨床像から、麻痺や四肢麻痺などの重篤な合併症まで多岐にわたっている（表1参照、症例報告引用あり）。 本研究では、痛風による脊髄病変の臨床像、診断、治療に関する文献をレビューする。
方法
PubMedとMedlineでspine、gout、topus、myelopathyの用語で文献検索し、脊髄痛について記述されている論文の中から、症例報告、編集者への手紙、放射線所見、系統的レビュー、観察臨床試験など選択し、検討した。 これらの報告のうち、最初の検索では見つからなかった相互参照症例も今回のレビューの対象とした。 最終的な論文数は94報であり、これらの報告には合計113人の被験者が含まれていた。 また、軸索痛風とX線画像に関する2つの大規模な研究（1つはレトロスペクティブデザイン、もう1つはプロスペクティブスタディ）が検索された。 このテーマに関する過去のレビューにはこの2つの研究は含まれておらず、症例報告についてもこのような包括的な検索は行っていない。
結果
臨床症状
113人の平均年齢は60.3±14.4歳で17歳から85歳まで、3、4人は男性だった。 痛風の既往は62例（この情報に言及した報告の65.9％）に認められ，そのうち31例はtopphaceousであった。 高尿酸血症および/または痛風の既往については19名（16.8%）で言及がなかった。
診断時に血清尿酸を測定したところ69名で48名（69.6%）が高値を呈した。 腎不全は25例（22.1%）、腎移植の既往は7例（6.2%）で報告された。4-6 アルコール使用と利尿療法はそれぞれ7例（6.2%）と12例（10.6%）のみであった。
痛風の初期症状として脊椎への転移は28例（24.8%）にみられた。 腰椎は113例中66例（58.4％），頸椎は28例（24.8％），胸椎は24例（21.2％）と，すべての脊椎が侵されていた。 S1の病変は15例（13.3％）に認められ，そのうち13例（86.7％）で腰椎の病変と関連していた． 2例（1.8%）は頚椎と胸椎の両方に病変があり7,8、さらに4例（3.5%）は胸椎と腰椎に同時に病変がありました5,9-11
痛風は椎間板、ファセット関節、薄板、椎体、柄、薄層、終糸、脊柱隣接軟組織などあらゆる脊椎構造に影響を及ぼすことがあります12。
神経症状は88例（77.9%）に認められ、そのうち80例（90.9%）に頸部、胸部、腰部の痛みとの関連がみられた。 神経症状を伴わない疼痛は23例（20.4％），頸椎3例（2.7％），胸椎1例（0.9％），腰椎20例（17.7％）（頸部と腰部の両方の疼痛1例，腰部と胸部の両方の病変1報告）および仙骨上の疼痛が1例（0.9％）報告された。 2例（1.8%）は無症状で，剖検時に初めて診断された（表2）。13,14
神経症状（特定の神経根の圧迫により，その走行に沿った運動機能障害または感覚異常）は最も頻度が高く，39例に発現した（34.0%）。5％），次いで跛行23名（20.4％），硬直性対麻痺14名（12.4％），四肢麻痺8名（7.1％），対麻痺5名（4.4％）であった。 疼痛を伴わない神経症状は8名（7.1％）に認められた。
膀胱・腸の機能障害は10名に認められ，いずれも他の神経症状を呈し，腰痛は5名に認められた。
38℃以上の発熱は15名（10.6%）に認められ，いずれも赤血球沈降速度（ESR）とCRPの上昇を伴っていたため，感染症の除外が必須であった。 さらに、発熱のない12例ではESRが上昇していた。
画像検査
Kingらの観察によると18、X線は正常か、軟組織の浮腫、変形性関節症に適合する徴候（新しい骨の形成および/または椎間スペースの減少）、明確に定義された軟骨下骨嚢胞、硬化境界の侵食、歯突起の侵食、アトラン-軸亜脱臼および病理骨折が見られることがあった18,19。 上記の所見のうち、最も多かったのは変形性関節症を示唆するもので、脊椎X線写真の記載があった40報のうち26報（65％）に見られたものであった。 図1は、長年にわたる痛風と胸椎（T7）病変のため当院で経過観察している患者の胸部X線写真である。
文献ではあまり言及されていないが、CTは小関節にあるびらん20や軟組織の損傷、低密度結節や塊の存在などが見られる場合がある21。
磁気共鳴画像（MRI）において、頂膜痛風は通常、T1（筋肉と同じ信号強度）で中間から低信号の均質な画像を特徴とし、T2では均質な画像に見え、低強度と高強度の画像を示すことがあります22-25。 造影剤（ガドリニウム）を使用すると、末梢の不均一または均一な造影が起こり、反応性血管が明らかになることがある22,26。図2は、上記の同じ患者の腰椎のMRIである。
トーフスは特徴ある画像を呈さないため、新生物や感染、膿瘍など他の種類の病巣と区別することが困難なことがあります。 そのため、最終的な診断には病理組織学的あるいは細胞学的な解析が必要となることが多い。
画像検査で最も多かった所見を表3に示す。
Diagnosis
113例中103例（91.2%）において、細胞学あるいは病理組織学的研究によって診断された。 病変の外科的切除や椎弓切除術で切除された組織の組織学的検査は87例（77％）で行われた。 手術中は通常、糊状の白亜の腫瘤が観察された。
7例（6.2%）では、組織学的・細胞学的検査は行われず、臨床所見や画像診断、他の関節の関節穿刺から推定された。 4565>
神経症状を伴わない疼痛を訴えた17例では、CTやMRIの異常(腫瘤性病変)や、発症時の発熱やESRの上昇から、ガイド下穿刺や外科的手術が施行された。
組織像としては、組織球や多核巨細胞、線維芽細胞が好酸球性の破片や非晶質を取り囲むなど、痛風の古典的側面を含み、偏光下で負の複屈折を持つ針状結晶を含むこともある。 31-33
治療
神経症状を呈した88例中、74例（84.1%）に手術が行われ、最も多かった手術は減圧椎体切除術であった。 神経症状の完全回復は74例中55例（74.3％），手術後の部分回復は9例，手術後の回復なしは2例31,34であったが，うち1例34はその後の非ステロイド性抗炎症薬と血糖降下薬による臨床治療後に改善したと報告された。 他の6例では経過観察の記載がなく、手術に対する反応についてのデータは得られなかった。 神経症状を伴わない1例のみが外科的治療を受けたが、その結果については言及されていない。 25例(22.1%)は臨床治療のみ(NSAIDs, colchicines, oral, intravenous or epidural corticosteroid)で神経障害や痛みが回復していた。 手術を行わなかった3例は気管支肺炎で死亡した1,9,17例と、痛風に関連する症状が改善した2例があった。 また、8例では治療方法と結果について言及されていない。 しかし、神経学的障害や発熱を伴う患者や、臨床的治療で改善しない患者のみが画像診断やその後の病理組織学的検査で診断を確定しているため、その有病率は明らかに過小評価されている。
報告された症例のほとんどが症候性臨床シナリオであるため、痛風の症状はまれであると考えられているが(この論文でレビューした113人の患者の98.2%)、痛風の脊髄変化は、これまで考えられていたよりもはるかに一般的であるかもしれないという事実を指摘するいくつかの証拠がある。 Konatalapalliら36は、痛風患者の脊椎の64枚のCT画像をレトロスペクティブに検討し、そのうちの14％が脊椎痛風の特徴を呈していることを見いだした。 同じ研究グループが痛風と診断された48人の被験者に脊椎CTスキャンを実施した前向き研究37では、35%の患者にCTスキャンによる脊椎痛風のびらんまたはトフィの証拠があった。 これらの2つの研究は症例報告ではないため、各患者の個別の臨床情報には言及していないため、我々の分析には含まれていない。
軸索痛風は、痛風の診断歴や高尿酸血症の既往があり、脊髄病変や腰痛、頸部痛を疑う症状を呈する患者の鑑別診断に考慮されるべきであろう。 通常、多くの症例報告では言及されていないが、急性痛風発症の危険因子である腎不全、薬剤（利尿剤、低用量アスピリン）、食事、アルコール摂取、感染なども脊椎痛風の推定診断のために考慮すべきである。
軸索痛風の関連メカニズムはまだ明らかではない。 しかし、pH、温度、外傷、関節の変性など、末梢の画像につながる同じ要因が結晶沈着に関与していると考えられている。
特に痛風の既往がない患者や腰痛のレッドフラッグとなる徴候や症状を持つ患者においては、確定診断のため、また臨床的・画像的に類似しているかもしれない感染症や新生物を除外するために、組織学もしくは細胞学の分析が必要である。 33
神経症状のない患者には、まず急性痛風発作に適応のあるNSAIDsで治療し39,40、その後、血糖降下剤で治療することができる。 神経症状がある場合は、臨床的な治療も試みることがあり、一部の患者では改善につながる。 4565>
Hou et al.による脊髄性痛風のレビューでは22、最初の臨床、検査、画像評価の後、確定診断法として生検が提案されている。 進行性の神経障害がある場合は、手術が望ましいと思われる。 生検で痛風と診断された場合は、保存的治療を試み、初期に改善した後も症状が持続または再発する場合は、手術を行わなければならない。
結論として、痛風と高尿酸血症の既往がある患者において、神経症状を伴うかどうかにかかわらず、急性脊髄性疼痛エピソードの鑑別診断に痛風を含める必要がある。 神経症状を伴わない、あるいは軽度から中等度の神経症状を伴う症例では、初期診断としてガイド下穿刺を行い、NSAIDsやコルチコステロイドによる保存療法を推奨する。 手術は、臨床的な治療にもかかわらず、改善が見られない患者や神経学的な障害が進行している患者に対して行わなければならない
1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. 痛風；第1頸椎の軟化と亜脱臼、脾臓腫脹を伴う珍しい症例。 Ann Rheum Dis. 1950;9(4):282-304.
2. Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. 痛風の合併症としての半身不随。 J Am Med Assoc.1953;152(1):37-8。
3. Lagier R, Mac Gee W. 痛風による脊椎椎間板びらん：1例の解剖学的・放射線学的研究. Ann Rheum Dis. 1983;42(3):350-3.
4. Wald SL, McLennan JE, Carroll RM, Segal H. 痛風による硬膜外脊髄病変。 症例報告。 J Neurosurg, 1979;50(2):236-9.
5. Hausch R, Wilkerson M, Singh E, Reyes C, Harrington T. 背部痛と発熱を呈する胸椎の上顎洞痛風。 J Clin Rheumatol. 1999;5(6):335-41.
6. Thornton FJ, Torreggiani WC, Brennan P. 腎移植患者における腰椎の上顎洞痛風：症例報告と文献レビュー. Eur J Radiol. 2000;36(3):123-5.
7. Magid SK, Gray GE, Anand A. 慢性多発性関節炎患者におけるトフィによる脊髄圧迫：症例報告および文献レビュー. Arthritis Rheum。 1981;24(11):1431-4.
8. Coulier B、Tancredi MH. 頸椎の関節上皮痛風。 CT診断． JBR-BTR. 2010;93(6):325.
9. Marinho F, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Brasseur JL, Genestie C, Grenier P. 脊椎の上皮型痛風。 症例報告および文献のレビュー. J Neuroradiol。 2011 .
10. Tsai CH, Chen YJ, Hsu HC, Chen HT. 脊椎円板炎に擬態した脊椎の頂膜痛風に併発した菌血症：症例報告。 Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(2):E106-9.
11. Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S. 脊椎の頂膜痛風による腰痛。 Neurology. 2009;73(5):404.
12. Hasturk AE, Basmaci M, Canbay S, Vural C, Erten F. Spinal gout tophus: a very rare cause of radiculopathy(脊椎痛風：非常に稀な神経障害の原因)． Eur Spine J. 2011 .
13. レヴィンMH、リヒテンシュタインL、スコットHW． 痛風の病理学的変化：剖検された11例の調査。 Am J Pathol. 1956;32(5):871-95.
14. 痛風における脊椎の病変：剖検を伴う症例報告． J Bone Joint Surg Am. 1960;42:341-3.
15. Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. 関節リウマチに擬態したアトランタ軸亜脱臼を引き起こした上顎洞痛風：症例報告。 J Orthop Surg (Hong Kong). 2005;13(2):203-6.
16. Thavarajah D, Hussain R, Martin JL. 痛風による頸椎関節症：減圧せずに安定化させる。 Eur Spine J. 2011;20(Suppl 2):S231-4.
17. Tran A, Prentice D, Chan M. Tophaceous gout of the odontoid process causing glossopharyngeal, vagus, and hypoglossal nerve palsie. Int J Rheum Dis. 2011;14(1):105-8.
18. King JC, Nicholas C. Gouty arthropathy of the Lumbar Spine: a case report and review of the literature.「腰椎の痛風性関節症：症例報告と文献のレビュー」. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(19):2309-12.
19. Bret P、Ricci AC、Saint-Pierre G、Mottolese C、Guyotat J. . Neurochirurgie。 1999;45(5):402-6.
20. Fenton P, Young S, Prutis K. 脊椎の痛風。 2つのケースレポートと文献のレビュー。 J Bone Joint Surg Am. 1995;77(5):767-71.
21. Feydy A, Liote F, Carlier R, Chevrot A, Drape JL. 頸椎と結晶関連疾患：画像所見。 Eur Radiol. 2006;16(2):459-68.
22. Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A, Boakye M. 腎移植患者における脊椎痛風：症例報告および文献レビュー. Surg Neurol. 2007;67(1):65-73.
23. Hsu CY, Shih TT, Huang KM, Chen PQ, Sheu JJ, Li YW. Tophaceous gout of the spine: MR 画像の特徴。 Clin Radiol. 2002;57(10):919-25.
24. Miller LJ, Pruett SW, Losada R, Fruauff A, Sagerman P. Clinical image. 腰椎の上顎洞痛風。 MR所見。 J Comput Assist Tomogr. 1996;20(6):1004-5.
25. Popovich T、Carpenter JS、Rai AT、Carson LV、Williams HJ、Marano GD. fluorodeoxyglucose-positron-emission tomographic/MR fusion imagingによるtopphaceous goutによる脊髄圧迫。 AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6):1201-3.
26. Yen PS, Lin JF, Chen SY, Lin SZ. 感染性脊椎ディスク炎と硬膜外膿瘍に擬態した腰椎の上顎洞痛風． MR画像所見。 J Clin Neurosci. 2005;12(1):44-6.
27. 脊髄腫瘍に擬態した脊椎上皮痛風． J Rheumatol. 2004;31(7):1459-60.
28. Dharmadhikari R, Dildey P, Hide IG. 脊髄圧迫の稀な原因：頚椎の痛風の画像所見。 Skeletal Radiol. 2006;35(12):942-5.
29. Buenzli D, So A. 脊椎頂膜痛風による炎症性坐骨神経痛。 BMJ Case Rep. 2009. doi:10.1136/bcr.07.2008.0492.
30. Schorn C、Behr C、Schwarting A.です。 Dtsch Med Wochenschr.2010;135（4）:125-8。
31. Kaye PV, Dreyer MD. 脊椎痛風：珍しい臨床症状と細胞診の提示． Cytopathology. 1999;10(6):411-4.
32. Kuo YJ, Chiang CJ, Tsuang YH. 若年成人における頚椎の痛風性関節症． J Chin Med Assoc. 2007;70(4):180-2.
33. Becker MA. 痛風の臨床症状および診断． UpToDate (v.19.1); 2011 ; Available from: www.uptodateonline.com.
34. Mekelburg K, Rahimi AR. 脊椎の痛風性関節炎：臨床プレゼンテーションと効果的な治療法。 Geriatrics。 2000;55(4):71-4.
35. Alarcon GS, Reveille JD. 仙腸関節を含む軸性骨格の痛風性関節炎。 Arch Intern Med. 1987;147(11):2018-9.
36. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M, Gibson M, Jennings B, et al.軸性骨格における痛風。 J Rheumatol. 2009;36(3):609-13.
37. Konatalapalli RM, Lumezanu E, Jelinek JS, Murphey M, Carter E, Weinstein A. A Prospective Study of Correlates of Axial Gout（軸性痛風の相関性に関する前向き研究）. ACR/ARHP 2010 Scientific Meeting; Atlanta, USA2010.
38. Choi HK、Mount DB、Reginato AM. 痛風の病態。 Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.
39. Cannella AC, Mikuls TR. 痛風の治療法を理解する。 Am J Manag Care. 2005;11(15 Suppl):S451-8; quiz S65-8.
40. Terkeltaub RA. クリニカルプラクティス。 痛風。 N Engl J Med. 2003;349(17):1647-55.