概要
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学習目標。 この記事を読んだ後、CE受験者は以下のことができるようになります。
- 医療従事者の中には、様々な患者グループに対して暗黙の偏見を持つ人がいることを示唆する研究について議論する。
- 医師と患者の特定の組み合わせが、より悪い相互作用をもたらすことについて議論する。
- 患者と医師の相互作用を改善するために可能な介入について説明する。
この記事のCEクレジット取得に関する詳細は、www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx。
1970年代に初めて提起された回避的人種差別の理論には、社会心理学で最も広く研究されている考え方が含まれている。 理論開発者のデラウェア大学のサミュエル・L・ガートナー博士とエール大学のジョン・F・ドヴィディオ博士によると、人は他人に対して、意識的な態度とは異なる否定的な非意識的または自動的な感情や信念を持つことがありますが、これは暗黙の偏見として知られる現象です。 例えば、人が偏見を持っていないと言いながら、そうであるという微妙なシグナルを発している場合など、人の明白な態度と暗黙の態度の間に矛盾があると、受け取る側の人は不安や混乱を残すかもしれません。
ラボ研究では、雇用判断や法的判断などに関連して、これらの考えを長年検証してきました。
2003年、この概念は、行動科学者、医師、公衆衛生専門家、およびその他の医療専門家から構成される Institute of Medicine (IoM) のパネルによる報告書「不平等な扱い」によって、経験的に後押しされるようになりました。 この報告書では、保険や世帯収入などのケアへのアクセスに関する障害が制御されている場合でも、人種的・民族的マイノリティは非マイノリティよりも悪い医療を受けており、明示的・暗黙的バイアスの両方が潜在的に関与していると結論づけています」
IoMパネルの一員だったDovidioは、「この報告書はケアにおけるバイアスに関するさらなる研究への多くの扉を開いてくれました」と語ります。
心理学者やその他の研究者は現在、IoM の調査結果を基に、医師による恩着せがましい言葉の使用や患者の過去の差別体験などの特定の要因が、患者の医療従事者やケアに対する認識にどのように影響するかを調査しています。 また、暗黙の偏見が医師と患者の関係の力学や、がんや糖尿病など特定の疾患を持つ患者のその後のケアにどのような影響を与えるかについても研究が始まっています。
このテーマに取り組むことは、医療従事者にこうした研究に参加してもらうという現実的な課題から、難しい場合があると研究者は述べています。 もうひとつの問題は、暗黙の偏見を評価するために使用される主な尺度である暗黙の連合テスト（IAT）が、テスト-レテスト信頼性の低さや、IATスコアが高くても偏った行動を必ずしも予測しないという議論などの理由から、近年非難を浴びていることです。
この意見の相違はまだ解決されていませんが、研究者は、患者の態度や結果を追跡する新しい方法論と同様に、暗黙の偏りを評価するために他の測定法や技術を使用し始めています。 また、IATの予測力は比較的小さいかもしれませんが、全体としては、小さな効果でもマイノリティ患者にとって大きな結果をもたらす可能性があります（Journal of Personality and Social Psychology, Vol.108, No.4, 2015参照）
潜在的偏見は理由があって潜在的と呼ばれていますが、捉えることも直すことも簡単ではありません、とオレゴン健康&科学大学（OHSU）の寄付教授、ミシェル・バンリン博士（Michelle van Ryn, PhD）は語ります。
「暗黙の偏見は、測定が困難な多くの経路を通じて不平等を生み出し、その結果として、人々はその影響を過小評価しがちです」と、ヴァン・リン氏は言います。 「この種の研究は、ヘルスケアの平等に向けて真の進歩を遂げるために不可欠です」
How bias plays out
回避的人種主義および暗黙の偏見の理論を実際の医療環境に適用した最初の心理学者の1人が、ウェイン州立大学カルマノスがん研究所の上級科学者、社会心理学者のルイス A. ペナー博士（Luis A. Penner, PhD）です。 彼は、Dovidio、Gaertnerらとともに、診察前に患者と医師に人種に関する態度を尋ね、医師の暗黙の偏見を測定した。
研究チームは、黒人患者が、明示的バイアスは低いが暗黙的バイアスが高い医師に対して最もネガティブな感情を抱くことを発見し、現実世界の医療対話における暗黙的バイアス理論の有効性を実証したとPenner氏は述べています (Journal of Experimental Social Psychology、Vol. 46, No. 2, 2010）
研究者たちは、医療提供者が言語を通じてなど、不注意にそのようなバイアスを示す可能性がある方法についても調べているところです。 バージニア・コモンウェルス大学の萩原直博士らは、Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013) の研究において、暗黙的バイアスのスコアが高い医師は、スコアが低い医師よりも、予約時の患者と医師の会話時間の多くを独占していることを発見しました。 この結果は、ジョンズ・ホプキンス大学医学部のリサ・A・クーパー（Lisa A. Cooper）らの研究とも一致します。 102, No. 5, 2012）。
医師が使う個々の言葉も、暗黙のバイアスを示すことがあることを、萩原は発見しています。 彼女は、黒人の患者と接する際に、医師が「we」「ours」「us」といった一人称の複数代名詞を使う傾向に注目しました。 パワーダイナミクスや社会的支配に関する社会心理学の理論によれば、権力者は、力の弱い他者に対する支配力を維持するために、このような言葉遣いをする。 これらの理論に沿って、彼女は、暗黙の偏見のスコアが高い医師は、暗黙の偏見が低い同僚よりもこれらの言葉を多く話し、”私たちは薬を飲むんでしょ？”といった言葉を使うことを発見した。 (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).
特定の疾患と集団
もう一つの研究ラインは、特定の疾患を持つ患者における医師と患者の態度を調査することです。 この研究は、貧しいコミュニケーションと人間関係のアウトカムにおいて患者が果たすかもしれない役割に光を当て、最終的には貧しいコミュニケーションが健康アウトカムに影響するかどうかを示すことを目指しています。
黒人がん患者とその医師に関する研究において、ペナー、ドヴィディオ、その他の研究者は、全体として、暗黙的偏見が高い医師は低い医師より患者への支援が少なく、一緒に過ごす時間が短いことを見出しました。 そして、黒人患者はそのような態度を拾い上げていた。 暗黙的偏見の強い医師は、暗黙的偏見の弱い医師よりも患者への配慮に欠けているように見受けられた。 また、患者は医師から言われたことを覚えるのが難しく、治療計画に自信が持てず、推奨された治療に従うのがより困難だと考えていた（Journal of Clinical Oncology, Vol.34, No.24, 2016）。
別の研究で、Pennerたちは過去の差別が黒人がん患者のケアの認識やそれに対する反応にどのように影響するかをより具体的に見ている。 過去の差別や医療に対する一般的な疑念を多く報告した患者は、過去の差別や疑念が少ないと報告した患者よりも、セッション中に多く話し、ポジティブな感情をあまり示さず、医師をよりネガティブに評価しました（社会科学＜6614＞医学、第191巻、2017）。
「個人的にも共同的にも、非黒人医師とその黒人患者の人種に関連する態度は、彼らの医療交流の間に起こることやその後に起こる結果にネガティブな影響を与えます」とペナーは言います。
一方、萩原は国立糖尿病消化器・腎疾患研究所が資金提供した4年間の研究の一部として、2型糖尿病の黒人患者に焦点を当てています（BMJ Open、第8巻、e022623、2018年）。 彼女と同僚は、患者の医療提供者に対する信頼と満足度に関連する医師のコミュニケーション行動の役割を評価し、それらの相互作用が健康アウトカムにどのように関連するかを確認します
患者と医師の相互作用の調査やビデオ録画の使用に加えて、チームはこれまでの研究よりも患者の反応を深く理解することを試みる予定です。 まず、心拍数、皮膚コンダクタンス、視線などの生理的反応を収集するために、患者にビデオを途切れることなく見てもらうことから始めます。 次に、患者さんは2回目のビデオ鑑賞を行い、ビデオに対して肯定的または否定的な反応を示すたびにビデオを停止し、その理由を説明します。 また、患者の生理的反応を記録した場所でビデオを止め、患者に追加の質問をすることで、無意識的な反応の可能性を確認する予定である。 6ヵ月後、研究チームは、患者の検査値、糖尿病合併症、自己申告による治療アドヒアランスを調べることで、これらの知見が健康行動や転帰にどのように影響するかを調べる予定である。
医学生など
ヘルスケア治療におけるほとんどの暗黙のバイアス研究は、黒人患者と黒人以外のプロバイダーを対象に行われてきましたが、他の研究者は、他の民族グループ、肥満の人、性的少数者および性別少数者、精神衛生および物質使用障害の人、高齢者およびさまざまな健康状態の人との関連における暗黙のバイアスについて調査しています。 オレゴン州ポートランドにある多様性科学というトランスレーショナルリサーチ会社の創設者兼代表であるOHSUのVan Ryn氏は、医学生と研修医を対象に、医学部と研修所の環境が将来の医師の人種やその他の偏見に影響するか、またどのように影響するかを調べる長期研究の研究責任者となっています。 Dovidio 氏と同僚たちは、過去 8 年間にわたり、全米 128 のアロパティック医学部のうち 49 校に通う、2010 年に初めて医学部に入学した 4,732 人の医学生を対象に調査を実施しています。
国立衛生研究所を含む多くの資金源から提供されているこの研究では、人種や他の少数民族に対する彼らの暗黙および明白な態度、そしてこれらの見方が時間とともにどう変化するかを定期的に学生たちに尋ねています。
このデータセットを用いたいくつかの研究において、研究チームは、組織風土、マイノリティ教員や患者との接触、教員のロールモデリングに関する学生の報告が、公式カリキュラムや公式トレーニングの経験よりも、潜在的・明示的バイアスの変化と強く関連していることを発見しました（Journal of General Internal Medicine, Vol.30, No.12, 2015）。 これには、メイヨークリニックの医療サービス研究者Sean Phelan（PhD）が率いる、肥満の患者やLGBTを自認する患者に対する医学生の反応を調査する研究が含まれます。 彼は、医学生の初期コホートの前向き研究において、例えば、暗黙のバイアスのスコアが低い学生ほど、LGBTの教員、研修医、学生、患者と頻繁に接触している可能性が高く、スコアが高い学生ほど、差別的な振る舞いをする教員に接する可能性が高いという、人種に関する結果と同様の結果を見出しました（Journal of General Internal Medicine, Vol.32, No.11, 2017）。
人種に関しても、van Rynのチームは、暗黙のバイアスのスコアが低く、異なる人種の人々と多くのポジティブな経験をして医学部に入学した学生は、医学部でその経験を基にする可能性が高いことを発見したとDovidio氏は述べています。”それは波及効果のようです。 彼らはより肯定的な人種的態度を持って医学部に入ってくるので、医学部では異人種間の不安を感じず、より肯定的に患者と接することができるのです」。 そして、医学部でのこうした接触体験は、それ以前の接触体験を上回る付加的な効果をもたらします」
介入方法
暗黙の偏見の非意識的・感情的な性質を考えると、それを克服することは簡単ではありません。 その結果、介入策の設計は厄介だと、Dovidioは述べています。 例えば、Dovidio氏とVan Ryn氏らは、医学部での正式な多様性トレーニングは、学生の暗黙の偏見のレベルに対して、長期的にはほとんど影響を与えないことを発見した。 「
このような知見は、心理的な問題に対処するために心理学的手法を用いることの重要性を示唆していると、Penner氏は付け加えます。 「介入の目標は、医師に暗黙の偏見を突きつけ、それを変えさせることではなく、むしろ、医師の相互作用においてそれが重要でなくなるようにすることです」
有望な戦略には、医師が患者をグループの固定観念のあるメンバーとしてではなく、個人として見るようにすること、患者が自分の治療にもっと関わるようになること、患者が医師と「同じチーム」であるという意識を育むこと、を目指すものがあります（一般内科ジャーナル、Vol． 28, No. 9, 2013）。
アリゾナ大学の心理学教授である研究者ジェフ・ストーン博士は、医学生向けに開発したワークショップで、これらのアイデアのいくつかを使用しています。 「彼らにとって、これは医師や看護師としてのスキルをいかに向上させるかということなのです」と彼は言います。 「例えば、ワークショップでは、患者の個別化という戦略を使って、ヒスパニック系は医療アドバイスを守らないというような、患者の民族グループに関する固定概念に疑問を持つよう医学生に促しています。 その代わり、医学生には、すべての患者にアドヒアランスに関する特定の質問、例えば、薬をすべて飲み終えたかどうか、紹介状の予約を取ったかどうかを尋ねるよう指示することができます。 ストーン氏はこの研究に関連する研究を終えたばかりで、現在、暗黙の偏見の変化が診療所での患者へのよりよい対応につながるかどうかを検証しています。
もうひとつの有望な介入である偏見習慣打破介入は、ウィスコンシン大学マディソン校のPatricia G. Devine, PhDとWilliam T.L. Cox, PhDが開発した理論に基づくものである。 この介入は、暗黙的であれ明示的であれ、偏見は習慣であり、動機づけ、自覚、努力によって克服できるという前提を採用し、体験的、教育的、訓練的な要素を含んでいます。 アーカンソー大学のPatrick S. Forscher博士らの研究によると、介入を受けた人は対照群に比べ、14日後に偏見の対象について懸念を感じ、偏見を間違っているとラベル付けする傾向が強かったが、その後その自覚は低下した。 しかし、2年後の元の参加者のサブサンプルでは、介入を受けた人は、人種的ステレオタイプを支持するオンラインエッセイに異議を唱える可能性が対照群よりも高いことを、研究チームは明らかにしました（Journal of Experimental Social Psychology, Vol.72, 2017）。
次は何か？
医療における暗黙的偏見を研究する心理学者は、まだまだ学ぶべきことが多いことを認めています。 その中には、患者と医師の相互作用が、将来、より悪い健康上の結果につながるかもしれない方法を発見することや、黒人患者や非黒人医師以外の他の集団に関する研究を実施することも含まれます。 より個別なレベルでは、ストレスや時間的制約などの状況的要因がどのように偏りを活性化し、治療の決定に影響を与えうるかについての理解を深めることも含まれます。
研究者はまた、個別の介入は提供者の暗黙の偏りを減らすための 1 つの方法に過ぎないことを認めています。 同様に重要なのは、ヴァン・リン氏の会社であるダイバーシティ・サイエンスの使命であるシステム的な介入です。 同社は、組織が包括的な文化を創造するために、暗黙の偏見に関する最良の知見と介入を適用することを支援します。 その方法には、証拠に基づくツールやアンケートを用いた風土評価の実施、そのデータに関するリーダーへのフィードバック、事例の実演や再教育を含む全従業員に対する継続的なトレーニングの提供などが含まれます。
また、この作業を他の分野とともに実施し、交通手段や有害環境への近さなどの環境要因が健康格差に大きな役割を果たす可能性があると認めることも重要です、とDovidio氏は述べています。
「医師の暗黙の偏見、地理、患者の態度、患者と医師の相互作用、組織、歴史、構造的要因をまとめると、何が健康格差を引き起こし、それを改善するための具体的な道筋が全体的に見えてきます」と彼は述べています。 これらのプロセスがどのように医療格差に寄与しているかを理解することは、生死にかかわる根強い複雑な問題に取り組むために必要です」とも述べています。