Alai

Abstract

Purpose. ブラジルの公的医療制度と私的医療制度に関連した3次ICU退院後の患者の長期転帰は、まだ評価されていない。 材料と方法 多施設共同前向きコホート研究を実施し，ICU退院後24ヶ月の全死亡率および身体機能状態（PFS）を，公的医療制度と民間医療制度で治療を受けた成人患者で比較検討した。 全死因死亡率とICU退院後24ヶ月のPFSについて、傾向スコア（PS）マッチングによる比較を行った。 結果 合計928名の患者がICUから退院し、その内訳は公的医療システムの患者172名（18.6％）、私的医療システムの患者756名（81.4％）であった。 全死因死亡率のPS-matched比較の結果、公的医療システムの患者の死亡率は、民間医療システムの患者と比較して高かった（47.3％対27.6％、）。 PSマッチングによるICU生存者のカルノフスキー・パフォーマンススコアとロートン日常生活動作スコアの比較では、公的医療システムと民間医療システムの間で有意差は認められなかった。 結論 民間医療機関の患者は公的医療機関の患者よりも有意に生存率が高く、ICU退院後のPFSは同程度であった

1. はじめに

ブラジルでは，連邦法において，医療はすべての人間に固有の基本的権利であり，国家はこの目標を完全に達成するための条件を提供すべきであるという原則がある（憲法8.080，1990年9月19日より）． そのため、医療は国によって無料で提供される公的医療制度（Sistema Único de Saúde）と、医療計画や個人の資金によって提供される民間医療制度がある。 しかし、公的医療制度の不備は有名であり、メディアでも大きく取り上げられている。 予防措置や入院管理を評価するのに苦労することは、国民の健康・病気のプロセスのさまざまな段階において、マイナスの影響を与える可能性がある。 3342>

Associação de Medicina Intensiva Brasileiraの最新の調査によると、ブラジルにおける集中治療の範囲は、人口1万人に対して集中治療室（ICU）1.3床であり、保健省はこの範囲を適切と見なす（2002年6月12日の規制番号1101/GM). しかし、ICUの指標やパフォーマンス、特に退院後の患者の転帰に関するデータはほとんどない。

この問題に対処するため、本研究の目的は、ICUを退院した患者の長期転帰を評価し、治療が公的医療制度と民間医療制度のどちらによって提供されたかによってその転帰を比較することである。 研究デザイン、設定、および患者

2010年7月から2011年7月にかけて、ブラジル南部の2つの三次紹介病院の内科・外科混合ICUにおいて前向きコホート研究を実施した。 両病院は研究期間中、公的医療制度と民間医療制度の患者を治療していた。 24時間以上ICUへの入院を必要としたすべての成人患者（年齢>18歳）を退院後24か月間追跡調査した。 ICU滞在中に生存できなかった患者は本分析から除外した

2.2. 独立変数

本研究の主な独立変数は、医療機関、つまり公立か私立かであった。 公的医療機関はSistema Único de Saúdeのみが医療提供元である患者から構成されていた。 私的医療グループは、医療保険制度や個人資産で入院費を支払っている患者から構成されていた。

本研究で分析した共変量は、年齢、性別、合併症の数（すなわち, 心不全、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、肝硬変、HIV感染、慢性腎不全、悪性新生物）、ICU入院時の急性生理学・慢性健康評価-IIスコア（APACHE-II）、ICU滞在中の機械換気と腎代替療法（RRT）の必要性、ICU退院時のsequential organic failure assessment（SOFA）スコア、退院日の簡便な治療介入スコアシステム（TISS-28）スコアが含まれています。 APACHE-IIは、重症患者の重症度を評価するために用いられる一般的なスコアリングシステムである。 APACHE-IIは、12の生理的変数、年齢、基礎疾患に基づいて、0から71の範囲で点数を生成する。 スコアが高いほど、より重症の急性疾患であることを示す。 SOFA スコアは、呼吸器系、神経系、心血管系、肝系、凝固系、腎系の生理学的パラメータによって決定される患者の器質的機能の程度に基づくものである。 スコアが高いほど、器質的機能不全の数が多いことを示します。 TISS-28 のスコアは、基本的活動、人工呼吸器のサポート、心血管系のサポート、腎臓のサポート、神経系のサポート、代謝のサポート、および特定の介入に関連する介入から構成される。 スコアが高いほど、患者はより多くの介入を受ける必要があることを示す＜3342＞＜8915＞2.3. Outcomes and Follow-Up

コホートの主要アウトカムは、ICU退院後24ヶ月の全死因死亡率であった。 副次的評価項目はICU退院後24ヶ月の身体機能状態（PFS）であった。 ICU生存者のPFSのグレードは、ICU退院24カ月後のKarnofsky performance scoreとLawton activities of daily living（ADL）スコアに基づいて評価された。 カルノフスキー・パフォーマンス・スコアは、一般的な健康状態や日常生活動作を数値化する有効なスコアである。 カルノフスキー・スコアは0から100の範囲で、0は死亡、100は完全な健康状態を示す。 ロートンADLスコアは、電話の使用、買い物、食事の準備、洗濯、移動手段、患者自身の投薬に対する責任、金銭管理能力などの自立した生活能力を評価するために使用される適切な尺度である。 Lawton ADLスコアは0から32の範囲で、スコアが高いほど能力レベルが高いことを示す。

患者はICU滞在中、主治医のチームとは関係のない研究者によってフォローアップされた。 研究成果を評価する目的で、ICU滞在中に生存していたすべての患者に対して、ICU退院後24か月後にフォローアップの電話がかけられた。 電話連絡時に患者が死亡していた場合は、代理人から報告された死亡日に基づいて生存期間を算出した。 カルノフスキーのパフォーマンスとロートンのADL測定器は、訓練を受けた研究者によって電話で適用された。 患者が電話インタビューに応じられない場合は、代理人が質問に答えた。この代理人は、可能な限りICU滞在中に情報を提供した人物と同じ人物であった。 定期的な評価を行い、相互信頼性を確認し、データ収集者間でインタビューの質が変わらないようにした

2.4. 統計解析

観察研究は、既知および未知の交絡因子の両方が不均衡であることによってしばしば制限される。ここでは、そうした交絡因子が、公的医療システムのICUを退院した患者の一部が、民間医療システムの患者に比べ、好ましくない長期転帰をとる可能性がある原因になっている可能性がある。 そこで、傾向スコア（PS）マッチングを適用し、ベースライン特性のバランスをとり、選択バイアスの確率を減少させた。 PS（公的医療制度で治療される確率）は，公的医療制度での治療を従属変数とするステップワイズ多変量ロジスティック回帰モデルを用いて算出された。 一変量解析で値 < 0.20 となり、公的医療制度で治療される確率に影響を与える可能性のあるすべての変数を対象とした。 多変量モデルでは、独立変数は値の大きいものから小さいものへと排除されたが、値が<0.10であればモデル内に保持された（後方法）。 マッチングは、置換なしの1：1マッチングプロトコル（最近傍アルゴリズム）を用いて行われた。 マッチング前後のすべてのベースライン共変量について標準化差を推定し、マッチング前のアンバランスとマッチング後のバランスを評価した。 ある共変量について標準化差が10.0％以下であれば、不均衡は比較的小さいことを示した。 マッチングされたコホートでは、2値変数についてはMcNemarの検定、連続変数については一対のStudentの検定で一対比較が行われた。 Kaplan-Meier曲線は、マッチングの利点を保持するために、マッチしたペアにおける時間依存の死亡発生を計算するために使用された。 群間比較にはlog-rank検定が用いられた。 すべての統計的比較に0.05の有意水準が採用された。 統計解析に使用したソフトウェアはSTATA version 12（StataCorp LP, TX, USA）である

2.5. 倫理的問題

ICU退院日にすべての研究参加者から書面によるインフォームドコンセントを得た。 Moinhos de Vento病院およびComplexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegreの施設審査委員会は本研究を承認した。 結果

研究期間中に1225名の患者が評価された(図1)。 このうち，ICUから退院した患者は928人であり，このうち172人（18.6％）が公的医療制度，756人（81.4％）が民間医療制度に所属していた。 追跡不能は34例（公的医療制度6例、私的医療制度28例）に生じた。 PSマッチングの結果、112組の患者さんが同定されました。 ICU退院2年後の研究対象者の総死亡率は37.5％（死亡84例）であった。 生存者のうち，カルノフスキー・パフォーマンススコアとロートンADLスコアの平均値はそれぞれ79.2（標準偏差±17.5），24.6（SD±10.2）だった

試験対象者。 ICU：集中治療室＜2310＞＜2310＞＜2732＞本コホートで評価した全患者のベースライン臨床特性を表1に示す。 非ランダム化デザインのため、民間医療システムのICUから退院した患者のベースライン特性は、公的医療システムから退院した患者のそれとは異なっていた。 これらの違いは、年齢、合併症の数、ICU入室のAPACHE-IIスコア、ICU滞在中の機械換気とRRT、ICU退院日のSOFAスコアの点で特に重要であった。 しかし、PSマッチング後、これらの差はすべて有意でないレベルまで減少したことから、PSマッチングにより初期治療選択バイアスが適切に調整されたことが示唆された（図2）。

0.39 14.7 ± 6.6 0.006） ＜6887> SD：標準偏差、ICU：集中治療室、APACHE-II：急性生理・慢性健康評価-IIスコア、RRT：腎代替療法、SOFA：連続臓器不全評価点、TISS-28：簡易治療介入採点システム。 変数 全コホート () 私的 医療グループ () 公的医療グループ () 値 男性の性別。 (%) 499 (53.7） 401（53.0） 98（56.9） 0.39 年齢、年、平均±SD 63.7±17.6 65.7±17.6 0.390.393 55.3 ± 16.7 <0.001 Number of comorbidities, mean ± SD 1.4 ± 1.2 1.5 ± 1.2 1.2.2 ± 1.1 0.02 ICU admission APACHE-II, mean ± SD 14.9 ± 6.6 15.9 ± 6.6 0.02 0.02> 14.6 ± 6.7 1452>14.6 ± 6.6 14.6 ± 6.7 14.6 ± 6.703 ICU滞在中の機械的換気量(%) 324 (34.9) 248 (32.)8） 76（40.9） 0.006 ICU 滞在中の RMT, (%) 67（7.2） 46（6.0） 247（7.0） 76（7.0） 76（7.00） 21（12.2） 0.008 ICU退院日SOFAスコア、平均±SD 0.8 ± 1.6 0.7 ± 1.5 1.28 ± 1.8 0.8±1.8 <0.001 ICU退院日TISS-28スコア、平均±SD 11.6 ± 4.6 11.6 ± 4.5 11.4 ± 4.9 0.16 表1 医療システムの状況による三次病院から退院した重症患者のベースライン特性の比較。 図2 傾向スコアマッチング前後の公的医療制度と民間医療制度の共変量バランス。 注 傾向スコアマッチング後、112組のマッチングペアが確認された。 標準化された差はパーセンテージで報告され，差≦10.0%は比較的小さな不均衡を示す。 ICU：集中治療室，APACHE-II：急性生理・慢性健康評価-IIスコア，SOFA：臓器不全評価スコア，TISS-28：簡易治療介入スコアリングシステム，RRT：腎代替療法＜2310＞＜2310＞＜2732＞表2は公的医療制度での治療と関連する因子の多変量ロジスティック回帰分析図である。 若年患者やICU入室時のAPACHE-IIスコアやICU退院日のSOFAスコアが高い患者ほど、公的医療機関で治療される可能性が高いことが示された。 さらに，ICU 滞在中の機械換気と RRT の必要性は，公的医療制度で治療された患者でより高かった． このロジスティック回帰モデルの結果を用いて、PSを構築した。 傾向スコアマッチング後の医療状況に応じたPSの分布を図3に示す。 年齢、年間 0.5 歳未満 1歳未満 0.5 歳未満 1歳未満 1歳未満96 1.00 0.00 0.000.000.00 1.00-2.16 ICU 滞在中の機械換気 1.19 0.05 ICU 滞在中の機械換気1.001ポイントあたり08-1.32 変数 OR 95% CI 値 0.95-0.97 <0.001 ICU 入室 APACHE-II, per point 1.02 0.00 0.00 1.00 1.0099-1.05 0.05 ICU 滞在中の機械換気 1.47 0.04 ICU 退室日のSOFA、1ポイントあたり 1.19 1.04 1.05 <0.001 ICU day of discharge TISS-28, per point 0.96 0.92-1.00 0.05 注）※注。 以下の変数をモデルに入力した：年齢、併存疾患数、ICU入室APACHE-II、ICU滞在中の機械換気、ICU滞在中のRRT、ICU退院日SOFA、ICU退院日TISS-28。 OR：確率比、CI：信頼区間、ICU：集中治療室、APACHE-II：急性生理学・慢性健康評価-IIスコア、SOFA：連続臓器不全評価点、TISS-28：簡易治療介入点数計算システム、RRT：腎代替療法。 表2 公的医療制度におけるケアと関連する要因の多変量ロジスティック回帰：傾向スコアモデル。 図3 傾向マッチング後の医療状況に応じた重症患者の傾向スコアの分布。 PSマッチング後の全死因死亡率を比較したところ，公的医療機関の患者の死亡率が民間医療機関の患者よりも高かった（47.3%対27.6%，それぞれ…）。 表3）。 図4は、公的医療制度と私的医療制度の患者間のPSマッチング生存曲線の比較である。 医療制度の違いによる生存率の差は、ICU退院後最初の18ヶ月で大きくなり、それ以降は一定であった（log-rank ）。 表3 ICU退院後24ヶ月の重症患者の医療体制状況による全死亡：傾向スコアマッチド分析。 図4 三次ICUから退院した重症患者の生存曲線（医療システムステータス別）：傾向スコアマッチング分析。 ICU：集中治療室＜2310＞＜2310＞＜2732＞ICU退院後24ヶ月の生存者（民間医療群81名、公的医療群59名）において、カルノフスキー成績とロートンADLスコアは民間・公的医療制度群ともに統計的に同程度であった（図5）。 Karnofsky Performanceスコア≦50点の患者の割合は、民間医療グループで12.3%（10人）、公的医療グループで11.8%（7人）であった。 また、Lawton ADLスコア≦16点の患者の割合は、民間医療群で18.5％（15人）、公的医療群で20.3％（12人）だった。 図5 ICU生存者の身体機能状態スコアを医療システムの状況に応じて比較したものである。 注 ICU退院24ヶ月後の生存者におけるKarnofskyおよびLawton ADLスコアの比較（民間医療群81名、公的医療群59名であった）。 両群間に有意差は認められなかった。 ICU: intensive care unit; ADL: activity of daily living＜2310＞＜2251＞4.考察＜5194＞＜2732＞今回の前向きコホートでは、ICU退院後の死亡率は公的医療制度の患者が民間医療制度の患者より有意に高いことが明らかとなった。 ニコラウらは、今回の結果と同様に、急性心筋梗塞患者において、民間医療と公的医療の恩恵を受けた患者の入院中と退院後の死亡率を比較した。 その結果、公的医療を受けた患者の入院中の死亡率は同じであったが（10.3％対11.4％）、長期死亡の確率は民間医療を受けた患者より高かった（36％高い確率、）。 さらに、医療へのアクセスが普遍的でない米国では、いくつかの研究で、医療保険への加入と医療の質に直接相関があることが示されている。 あるレトロスペクティブな集団分析では、心筋梗塞や肺炎の患者で医療保険に加入していない場合、院内死亡率が高くなることが示された。 同様に、Trinhらは61167件の根治的前立腺摘除術の術後経過を評価し、支払元によって比較したところ、民間医療保険に加入している患者の方が良好な転帰であることを観察した。 これらの知見を総合すると、死亡率と登録患者の社会経済的条件（SEC）とは逆相関であり、診断時の疾患の重症度とは直接的な相関があることが示唆された 。 SECは、教育、職業、収入、健康および文化的資源の有無によって分類される。 公的医療制度を利用する患者は、教育や所得が低い傾向がある。 これらの要因は、組織の健康状態の悪さと関連して、ICU生存者の医療へのアクセスを制限する可能性がある 。 15619人の重症患者を対象としたオーストラリアのコホートでは、SECが最も悪い患者は、より若く、より重症であり、これらの患者の院内死亡率はSECが良い患者と同様であるにもかかわらず、このグループの長期死亡率も高いことが示された。 この研究を通して、公的医療機関の患者でICU退院後の死亡数が多いという所見が得られたことは、この考えを裏づけるものである。 もし再入院が同数であれば、退院後の死亡率は両群間で同等であった可能性があるが、本研究ではそれ以上の結論を出すことはできない。 公的医療提供の基本は，地方自治体が患者を最初に評価し，必要な場合はいつでもより高度な医療に紹介する能力の範囲内で行われる。 家族を支援するための地域保健センターと医療チームへの依存は、ゲートキーピングと紹介という考え方を通じて、国領に強く存在する。 このような患者の流れは必須であり、公衆衛生の資金が人口の要求を満たすのに十分でない状況において、主に費用を最適化することを目的としている。 しかし、このケアモデルには限界がある。特に、紹介のプロセスが混乱している場合や、患者が複雑で集学的なリハビリテーションケアに非常に依存している場合、また集中治療後の患者には、このモデルが適している。 公的医療制度が官僚主義、ICU退院後の患者管理のための具体的ガイドラインの欠如、集中治療後の患者の紹介プロセスの遅れなどの障害に直面している一方で、民間医療制度では、専門医や専門リハビリテーション医療を迅速に利用することができる。 これらの特殊性は，少なくとも部分的には，公的医療制度と民間医療制度で治療された成人患者間のICU退院後の生存率の違いを説明できるかもしれない。 本研究では，結果の信頼性を高める目的で，PFSを評価するために2つの尺度を使用した。 ICU退院後のQOLを評価する研究によると，これらの患者は病気になる前と同じレベルの健康状態に戻らず，少なくとも初期には一般集団のQOLよりも低いことが示唆されている 。 興味深いことに、我々のデータでは、公的医療機関か民間医療機関かということは、生存者のPFSに影響を及ぼさないことが明らかになった。 しかし、民間医療機関では生存者（そしておそらくより重症の患者）の割合が高かったため、本研究の結果は慎重に解釈されるべきである＜3342＞＜2732＞本研究にはいくつかの限界がある。 ICU退院後のケアの強度と質，直接的なSEC変数，再入院率については検討されていない。 さらに，本研究は観察研究につきもののバイアス（例． しかし、事前に定義された客観的基準による変数と転帰の適切な測定、標準化されたデータ収集の使用、患者ケアに関与しない研究チームによる追跡調査、2つの研究群における重要な共変量のバランスをとることができるPSマッチングの適用により、系統的エラーの可能性を最小限に抑えることができた 5. 結論 公的医療システムの患者は、民間医療システムの患者よりも、ICU退院後の死亡率が有意に高かった。 死亡率が低いにもかかわらず，民間医療機関の患者は公的医療機関の患者と同程度のPFSを示した。 これらの結果は、公的医療制度と私的医療制度の患者間のICU後のケアの質の違いによって説明されるかもしれない。 略語 民間医療グループ（） 公的医療グループ（） value 死亡率.死亡率：死亡率：死亡率：死亡率, (%) 31 (27.6) 53 (47.3) 0.003 ORS: PFS.ORS:ODs ratio ＜8012＞＜1452＞＜1452＞PFS.OR:OR(オッズ・ロード・レシオ)＜6271＞＜760＞＜8017＞＜1452＞＜1452＞PFS.OR(オッズ・ロード・レシオ) SEC: AMIB: Associação de Medicina Intensiva Brasileira APACHE-II: Acute physiology and chronic health evaluation-II score ADL: Activities of daily living CI: Confidence interval ICU: Intensive care unit Ods ratio 身体機能状態 PS: 傾向スコア RRT: 腎代替療法 SEC: 社会経済状態 SD.OR: SEC:SEC:SECO.OO.O.O.O: 標準偏差 SOFA: 順次有機不全評価スコア TISS-28: 簡易治療介入スコアリングシステム.TISS-28:Simpleified therapeutic intervention scoring system. 競合利益 著者らは競合利益がないことを宣言した。 著者貢献 FelippeレオポルドDexheimer Neto、Regus Goulart Rosa、Bruno Achutti Duso、Cassiano Teixeiraは論文を執筆した。 Jaqueline Sanguiogo Haas，Augusto Savi，Cláudia da Rocha CabralはICU後のデータを収集した。 Juçara Gasparetto Maccari，Roselaine Pinheiro de Oliveira，Ana Carolina Peçanha Antônio，Priscylla de Souza CastroはICU入院中のデータを収集した。 3342> 謝辞 著者らは、データベースを作成したデータ収集チーム、Hospital Moinhos de Vento、Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre、特に集中治療室が、本研究実施に協力したことに謝意を表する 。