Discussion
Human chorionic gonadotropin（hCG）は、?とβサブユニットが非共有結合した糖タンパク質ホルモンである。 hCGの遊離βサブユニットは、COOH末端に30アミノ酸のテールピースを持つ点で他の下垂体性ゴナドトロフィンと異なっている。 遊離βサブユニットは腎臓のマクロファージ酵素により分解され、βサブユニットコアフラグメントとなり、主に尿検体から検出される。 このホルモンは胎盤の発育に伴って産生され、双胎妊娠では正常妊娠と比較して大きなばらつきの中で正常値より有意に上昇することが分かっています。
生殖年齢に達した女性が救急外来や婦人科を訪れると、妊娠しているかどうかを知るために尿中hCG定性検査を行い、このスクリーニング検査に基づいて臨床判断を行うのが私たちの標準的な治療法となっています。 当院の婦人科では、尿検体から正常な妊娠を検出するために、市販されているいくつかの尿中妊娠検査薬のうちの1つを使用しています。 これは、尿中のhCGを測定するための定性的な2部位サンドイッチイムノアッセイです。 この検査では、モノクローナル抗体試薬を使用し、尿中のhCGの濃度上昇を選択的に検出します。 検査と結果の解釈については、製造元の指示に従いました。 コントロール領域にピンク色の線がある場合、検査手順の誤りや試薬の劣化は否定されます。
我々の見解では、以下の理由のいずれか、あるいはすべてが偽陰性を引き起こした可能性があると思います。
1. 母体の血漿または尿中には、複数の形態のhCGが存在する。 これらのうちいくつかは酵素分解の結果として生じ、その他はhCG分子の合成/処理の通常の細胞系列中の修飾によって説明される。 hCGの複数の形態は、生物学的活性および免疫反応性において非常に多様です。 1 血清β-hCG値は、双胎妊娠では妊娠年齢に対して過剰に上昇する。 本症例は二卵性双胎妊娠であるため、2つの胎盤から異種分子のhCG 2,3,4が産生され、妊娠検査キットで免疫反応が得られなかった可能性があります。 2,5
2. 本測定法の干渉試験では、ビリルビン濃度が1mg/dlでも測定結果に影響を与えなかった。 黄疸が出ているため、尿中のビリルビン濃度が高くなり、結果に影響を及ぼした可能性があります。
3 脱水症状により尿の濃度が低下し、hCGの濃度が高くなる可能性があります。 6,7 したがって、非常に高濃度のhCGが疑われる場合は、10分の1または100分の1に希釈した検体で検査を繰り返す必要があります。
4 脱水は濃縮された酸性尿をもたらすので、つまり尿のpHが5以下であれば、理論的には検査結果に影響を与える可能性があります。 本キットは、hCG濃度が20mIU/mLで尿pHが5～9の場合の影響をテストしていますが、結果的には影響しませんでした。 また、異なる変種のhCGの酸性尿への溶解度は、偽陰性を考慮する際に考慮しなければならない要素である。 例えば、妊娠初期に優勢なHyperglycosylated hCGは酸性尿中では溶解性が高まる。 8 また、酸性であるケトン類がhCGを尿に溶けやすくしている可能性もある。
5. hCGの腎クリアランスは代謝クリアランスの30％を占め、残りは肝臓と腎臓での代謝によりクリアランスされる。 1 本症例のように肝炎でhCGの代謝が障害されると、血清hCGの全量が腎臓で代謝され尿中に排泄され、高用量フック効果に至る可能性がある。 4
6 β-hCG生合成の欠陥と循環からのホルモンの急速なクリアランスも、非常にまれなケースでは可能性があります。 9
β-hCGの権威であり、米国メキシコ大学でHCGレファレンス・サービスを運営しているフリードマン＆ハワード特別教授のラリー・コール教授によれば、メーカーが引用する99%の精度とは、少なくとも99%の高い（>100mIU/mL）hCG標準を検出したという意味であるそうです。 妊娠の何パーセントを検出するかということとは関係がない。 ラリー・コール教授の未発表の経験では、複数のメーカーの検査キットを使ったほとんどの検査で、尿中のhCGレベルが>200000mIU/mLになるとフック効果の問題が発生するそうです。 これは、彼が研究の実践の中で何度も見てきたことであり、2つの簡単な答えを持っている。 1つは、ほとんどの装置で、β1部位に対する抗体と、β-CTPまたはサブユニットに対する抗体があることである。 尿中の主要なhCG関連成分は、hCGの小さな分解産物である「β-サブユニット・コアフラグメント」である。 これは、免疫反応性の99%まで占めることがある。 β-コアフラグメントはβサイトを飽和させることができるが、第2サイトを飽和させることはできない。 このため、β1部位ともう一方の部位の間にサンドイッチを形成するhCGがブロックされ、「フック効果」あるいは「プロゾーン現象」として知られる陰性結果をもたらすことになる。 2、メーカーの尿中妊娠検査キットの上限は600000であり、これはβコア断片が主体の基準である。 10
フック効果は、それ自体、偽陰性結果をもたらすまれな現象であり、尿サンプルの希釈によって克服することができます。 11 妊娠検査薬の偽陰性は、子宮外妊娠、三つ子、癌、絨毛性疾患で報告されているが、双子妊娠では一度もなく、これらの事件は、家庭、救急部、検査室での妊娠検査の幅広い使用と比較して、異常にまれではないと思われる。 すべての診断検査と同様に、確定的な臨床診断は単一の検査結果に基づいて行われるべきではなく、関連するすべての臨床所見と検査所見を総合して初めて行われるべきものである。 偽陰性は極めて稀であっても、診断を誤らせたり、診断の遅れや不適切なフォローアップにつながったり、誤った管理により医学的な影響を及ぼす可能性がある。 妊娠が疑われる患者において、陰性または結論の出ない結果は、この症例で示されたように、hCG 2の血清定量および超音波検査によってさらに評価されるべきである。 最後に、臨床医は不正確な結果が出る可能性を理解し、可能であれば女性には偽陰性または偽陽性の可能性を通知すべきである
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