Discussion
これらの5例では、最初の3例は当初切除可能な病変を呈し、膵頭十二指腸切除術を受け、他の2例は局所進行した切除可能な境界病変であった。 局所進行の1例は，ネオアジュバント化学療法・放射線化学療法・化学療法の後，遠位膵臓亜全摘術と腹部リンパ節切除術を行い，放射線学的，病理学的に完全奏効を得た。 5名とも初回初回治療アプローチから約2年後に肺転移を起こし、現在も生存している（初回診断からそれぞれ29、35、39、48ヶ月）。 この報告の時点では、すべての患者さんはまだ病勢が安定しているようです。
膵臓がん患者さんの生存の予後因子を特定するために、さまざまな研究が行われています。 これらの研究のほぼすべてが、外科手術の候補であるかどうかにかかわらず、局所進行病変の患者を対象としている。 15〜20％の患者は局所病変に対して手術を受けることができるが（9）、このグループの生存率は、切除断端陽性、腫瘍径、腹膜細胞診陽性、リンパ節陽性またはリンパ節比率、術前・術後のCA19-9値上昇などの予後不良因子によって決定される（10〜12）。 膵頭十二指腸切除術後の5年生存率は、リンパ節転移陰性で約25～30％、リンパ節転移陽性で10％です（13～15）。 ある研究では、腫瘍の外科的切除後の患者の10年生存率を調べ、DNA含量（ploydyレベル）、病理学的腫瘍サイズ、リンパ節転移が患者の長期生存の最も強い予後指標であることを明らかにした。 10年後、二倍体癌の患者のうちわずか7％が生存していたが、異数体癌の患者では一人も生存していなかった（P=0.0001）(16)。 しかし、これらの研究の結果は、疾患の亜型を区別しておらず、再発部位に基づく生存率への影響があるかどうかは不明であった。 膵臓がんは、進行が早く致命的な悪性腫瘍として知られており、がん関連死の70％が広範囲への転移であり、診断の遅れや遠隔臓器への早期播種が関係していると思われます。 特に新規薬剤がないため、生存率と治療成績を向上させるために、進行の異なる段階における疾患の組織学的および生物学を理解する努力が払われてきました。 この悪性進化は、膵臓内の幹細胞様／前駆細胞集団から発生する膵臓上皮内新生物（PanIN）と呼ばれる膵臓内の明確な前駆病変の細胞学的異型の蓄積の結果である。 そのため、患者の生検から分離されるクローン集団の多様性から、がん進行のメカニズムについてはほとんど分かっていない(20)。 興味深いことに、Lacobuzio-Donahueは、進行がんの臨床的および分子的特徴を調べ、進行膵臓がんは、初診時の患者の臨床病理学的特徴や治療歴とは相関しない、著しく異なる転移パターンを持つ明確な形態的および遺伝的サブタイプで構成されているという証拠を示すことができた(21)。 GICRMDP（Gastrointestinal Cancer Rapid Medical Donation Program）による研究では、同一患者内の異なるがんサンプルの遺伝子変化を解析することにより、転移性疾患患者内の異なるがんサンプルのクローン関連性が評価された。 彼らは、転移の遺伝的異質性は、原発性がん内のものに反映されることを見出した(22)。 この研究では、検出された変異を、すべてのサンプルに見られる同一の変異（膵臓がんの既知のドライバー変異である）を含む創始者変異のカテゴリーと、各患者のサンプルのサブセットに見られる変異に相当する進行者変異のカテゴリーに分類している。 異なるクローンの遺伝的異質性の性質を明らかにするために、同一人物の様々な部位から分離された細胞を調べることで、膵臓癌全体のプロテオミクス結果を調べる後続の研究が行われました。 その結果，3つの異なる転移病巣でプロテオーム全体の発現とチロシンキナーゼ活性の両方が異なるパターンを示したことから，異なるサブクローンの特徴を標的とした薬剤を組み合わせて投与することにより，転移性疾患の患者に個別化治療が必要である可能性を示唆している(23)。 膵臓癌の遺伝子進行の理解が深まれば，膵臓癌の異なるサブタイプの同定が可能になり，異なる治療レジメンへの患者層別化に役立つ予兆的な挙動と進行方法を持つことができると考えている。 さらに、転移部位を識別することで、TNM病期や転移時の全生存率に影響を与える可能性がある。