Results
1995年1月から1998年1月の間に、380人の患者が腰椎椎間板ヘルニアに対して手術を受けた。 そのうち30例(7%)は膀胱・腸の括約筋病変を伴う馬尾症候群であった。 男性27例、女性3例であった。 年齢は25歳から60歳で、18人が4年目であった。
患者の中には長距離を移動する人もいた。 北はパンジャブ、東はビハール、南はタミルナドゥとケララ、西はラージャスターンからである。 しかし，19名はマハラシュトラ州の出身であった（Fig-1）。 20名の患者は腰痛坐骨神経痛症候群の既往があり、括約筋の機能障害とともに痛みの悪化を呈した。 10名は初めて括約筋に病変が生じた急性期患者であった。 これらの患者はいずれも過去に腰椎の手術を受けたことがなかった。 25名は両側の坐骨神経痛を有し、片側がより悪化していた。 片側の坐骨神経痛は5名のみであった。 (しかし、14名の患者さんでは、経過とともに坐骨神経痛の強さが減少していた。） 8455>
患者の状態別分布
20人は尿閉で紹介病院でカテーテル挿入、切迫6、躊躇4、ストレス失禁も3人にあった。 腸は失禁8名，便秘18名，正常4名であった。 男性患者は全員陰茎の勃起不全を有していたが，この疼痛性疾患では正確な性歴は得られなかった。 括約筋の病変期間は2～3か月と幅があった。
すべての患者に腰椎椎間板脱の臨床的特徴、すなわち傍脊柱スパズムと直下挙筋の減少がみられた。 下肢の運動低下は両側性で，片側がより強い。 膝伸筋は8名，殿筋伸筋と足関節背屈筋は15名，足底屈筋は10名であった． 全麻痺の患者は1名であった。
全患者に会陰部知覚障害があり，8名で部分的，22名で完全であった。 下肢の感覚障害は様々であり，L4皮膚以下が8例，L5以下が15例，S1が6例であった。 1例は両側ともL1以下であった。 両側のankle jerkは22例，knee jerkは3例，片側のankle jerkは3例，knee jerkは2例に認められ，いずれも欠如していた． 括約筋機能障害に関わる臨床的に重要な反射は表在性肛門反射であり，20例で消失，6例で減弱した。 8455>
括約筋機能障害の症状発現から24時間以内に22名，48時間以内に4名，2日以内に2名，1ヵ月後に2名が医師に報告した。 平均して、当センターにたどり着くまでに2回以上の受診があった。 括約筋機能障害から当センターへの報告までの経過は様々であった。 腰椎の単純X線撮影では8例（27％）で椎間板スペースの縮小が認められ，大きな椎間板ヘルニアが示唆された． 27名に脊髄造影を行ったところ、硬膜外ブロック6例(図-2)、硬膜内ブロック1例(図-3)、硬膜外ブロックは1例(図-4)であった。 また、20例で完全ブロックであった（Fig-4）。 腰部脊柱管狭窄症は5例に認められた。 12例にCT Myeloを施行したが（Fig-5）、ヘルニア部には造影剤を認めなかった。 腰部脊髄造影による情報の追加にはならなかった。 磁気共鳴画像法（MRI）は3例で行われ、椎間板脱についてより正確な情報を得ることができた（Fig-6）。 ヘルニアの高さはL4/5が15例と最も多く、次いでL3/L4が8例、L5/S1が6例、L1/2が1例であった(Table-1)。
L4/5 レベルで造影剤柱の部分ブロックを示す腰椎脊髄像
L 3-レベルで神経内ブロックを示す腰椎脊髄像。4レベル
L4-で造影剤柱の完全ブロックを示す脊髄造影。5レベル
CT myelogram showing obliteration of contrast column at L 4-5 due to large disc herniation
MRI showing large disc herniation at L4->
TABLE 1
括約筋の関与を伴う各レベルの椎間板ヘルニアの発生率
| Level of disc herniation | No.1。 症例数 |
|---|---|
| L 1 – 2 | 1 |
| L 2 – 3 | 0 |
| L 3 – 4 | 8 |
| L 4-5 | 15 |
| L5-S1 | 6 |
緊急手術は24例、準緊急または早期選択手術は6例に実施されました。 これらは、括約筋の機能不全が少ない患者や非常に遅い症例であったため、翌日の手術となった。 全例に椎弓切除術と椎間板摘出術を施行した。 椎間板切除術は全例で行われ、大きな椎間板脱出片が23例、小さな椎間板ヘルニアが7例認められた。 椎間板ヘルニアは後側方17例、中央部13例であった。 全例で椎間板内遊離片を除去し、椎間板腔を確保した。 椎間板ヘルニアの摘出は硬膜外-外側が27例、硬膜外が3例であった。 術後は創部敗血症1例、尿路感染3例の合併症があった。 術後は膀胱カテーテル挿入の後、間欠的自己カテーテル挿入を行った。 術後の疼痛緩和は全例に認められたが、括約筋機能の早期神経学的回復は6例のみであった
全例に3ヵ月後、24例に6ヵ月後、18例に1年後の追跡調査が行われた。 超音波検査では上部管への背圧効果は認められなかったが、括約筋機能の低下した患者には様々な量の排尿後残尿が認められた。 腎臓生化学は全例で正常であった。 ウロダイナミック検査は6ヶ月後に5例で行うことができた。 尿道弛緩症2例、反射低下症3例、全例に膀胱充満感消失、低尿道圧3例、高尿道圧2例で残尿量50ml以上、低尿道圧は50ml以下となった
6例は3カ月までに完治した。 4人は括約筋の部分的な病変、2人は完全な病変であった。 7名が部分的な回復を示し、17名が顕著な回復を示さなかった。 6ヶ月目にはさらに6名が完治し，4名が部分的に回復したが，14名は変化がなかった。 1年後、さらに3名が部分的に回復したが、11名が回復不良群にとどまった。 その結果、1年後までに完全回復したのは12名、部分回復7名、回復なし11名であり、そのうち6名は下肢の運動障害と感覚障害が改善されていない。 このうち4名は脊髄造影を再施行してブロックが確認された。 しかし、手術によって椎間板ヘルニアは発見されず、脊髄切開によってクモ膜炎が発見され、病理組織学的検査によって証明された。