INTRODUCTION
鼠径部、腹部、骨盤底筋膜の欠損は、男女問わず多くの患者の痛みを引き起こす。 痛みのパターンは部位やヘルニアのタイプに非常に特異的である。 しかし，女性は，以前は一般外科の分野とされていた疾患が原因で慢性骨盤痛を呈し，婦人科医を受診することがあるため，診断と治療が遅れることがある。 慢性骨盤痛の患者を治療する医師は、これらの女性の診断と外科的治療について知識を持つべきである。
ヘルニアは、臓器や組織が突出する異常な開口部や欠陥である。 これらの欠陥が痛みを引き起こす実際のメカニズムについては議論の余地がある。 ヘルニアによって生じる症状は、通常、痛み、鋭さ、射し込むような痛み、そして放射状である。 痛みの部位は、ヘルニアの欠陥とその神経痛の部位に特異的である。 すべてのヘルニアに症状が出るわけではない。 ある研究では、腹腔鏡下で診断された女性の鼠径ヘルニア54例のうち4例(7%)が症状を呈していなかった。2
ヘルニアは、解剖学的位置により腹側、鼠径、骨盤底に分類される。 腹側ヘルニアには、自然発生的なものと切開によるものがある。 正中線、心窩部、臍のヘルニアは通常発見しやすい。 Spigelianヘルニアは先天性で、腹直筋の外側境界と後直筋膜の半月線のすぐ下に発生する。 この部位の痛みと圧痛は触知可能な腫瘤を伴うことがある。 腹壁ヘルニアの患者は、活動時に増悪し、横になると減弱する鋭い断続的な痛みを訴える。 診察時の圧痛は、患者が頭を上げると悪化する。 切開ヘルニアは通常、正中切開によるものであるが、Pfannenstielによるものもある。 これらの横切開ヘルニアの診断はより困難であると考えられる。 巻き込まれによる鼠径部神経痛は、同様の病歴と身体所見をもたらす。3
鼠径ヘルニアは、男性よりも女性において診断が非常に困難である。 女性では典型的な例として、触知できない鼠径ヘルニアや潜伏性の鼠径ヘルニアがある。 4,5 診断は、内輪の疼痛分布と圧痛によって疑われる。 症状は、持ち上げたり、咳をしたり、くしゃみをした時の下腹部や鼠径部の痛みで、大陰唇や大腿前部への放散がみられます。 神経性侵害受容器は、大腿(だいたい)神経、腸(ちょう)神経、大腿(だいたい)神経、あるいはこれらのすべてである。 患者は間接、直接、大腿、またはこれらの3つの組み合わせのいずれかを有する。
間接鼠径ヘルニアは女性に最も多いヘルニアである。 これは先天性で、膣突起の非閉鎖によるものである。 組織は内輪から突出し、円形靭帯とともに鼠径管内をさまざまな距離で通過する。 直接鼠径ヘルニアは後天性のもので、女性で2番目に多い鼠径ヘルニアである。 大腿ヘルニアは男性よりも女性に多く発生する。 これらは、腹膜前脂肪や内臓が弱い横紋筋膜を通り、大腿輪や大腿管に突出することで生じる。6
骨盤底ヘルニアには坐骨、腸骨、傍脊椎、会陰がある。 すべての骨盤底ヘルニアは、骨盤の入口が広く、妊娠、分娩、出産のストレスがかかるため、女性でより一般的である。 坐骨ヘルニアは、大坐骨孔または小坐骨孔から腹膜嚢が突出することによって生じる。 これらの患者は、典型的な坐骨神経痛を有し、MRIで椎間板ヘルニアは陰性である。 腹腔鏡検査での所見は、骨盤外側の嚢が尿管を内側に逸脱し、子宮仙骨靭帯に向かうか、その上に乗っていることである。 7
腹腔鏡ヘルニアは腹膜前脂肪または腸管ループが腹腔鏡孔から腹腔血管および神経と一緒に突出することで生じる。 稀な疾患（全ヘルニア中の0.07%）とされているが、骨盤底で最も多い疾患と考えられる。 これらの患者は、骨盤下部と内股の痛みを呈し、臀部と膝の後ろに放散する。 痛みは、立ったり、持ち上げたり、脚を組んだりするときに増加します。 骨盤ヘルニアは、解剖学的な欠陥に基づき、3つのタイプに分類される。 I型は、腹膜前脂肪と結合組織（パイロットタグ）が骨盤の開口部の管に入り込むことで発生する。 II型は腹膜のくぼみにより空洞の腹膜嚢が形成される。 III型は臓器（腸、卵巣、膀胱）の入り口に発生し、最終的に自然に縮小することはない。 小腸の一部または全部の閉塞が、歴史的にほとんどの斜頸ヘルニアの診断に関与してきた（88％）。 これらのヘルニアの発生率は女性で有意に高く（6：1）、これはその孔径の大きさに起因すると思われる。 腸腰筋ヘルニアによる腸閉塞は通常、高齢者（平均年齢70歳）、痩せ型の患者にみられる。 CTやMRIの出現により、これらのIII型ヘルニアは腸閉塞を起こす前に診断がつくようになった。 ごく一部の患者さんでは、慢性骨盤痛や内股の神経痛のみを呈することもあります。 診断は、膣から鈍頭孔を触診し、鈍頭神経のトンネル内での圧迫による症状を再現することで行われる(Howship-Romberg sign)。6
傍脊椎ヘルニアは前腹壁の上腹部窩または膀胱周囲のスペースに通過することがある。 骨盤下部圧力の上昇が唯一の症状であることもある。 これらのヘルニアは腹腔鏡で容易に診断できる。6
会陰ヘルニアは非常に稀であり、表在横紋筋の前方もしくは後方に発生することがある。 6
ヘルニアによる慢性骨盤痛の治療は外科的なものであり、自然発生的なものと腹腔鏡下切除術後に発生するものがある。 開腹手術と腹腔鏡下手術がある。 腹腔鏡下手術は経腹的アプローチと腹膜外アプローチがある。 私たちは、その低侵襲性と診断能力から腹腔鏡下手術を強く支持しています。 慢性骨盤痛のほとんどの患者にとって、手術による外傷は脊髄のアップレギュレーションを増加させ、それに伴う神経障害や反射性筋痛を増強させる。 多くの患者は複数の疼痛発生源を持ち、経腹的アプローチにより診断と外科的管理を同時に行うことができる。
最近、女性における鼠径ヘルニアの腹腔鏡治療に対する我々の好みは、男性患者を対象とした大規模な無作為化比較試験により疑問視されている。8 開腹と腹腔鏡手術の再発率と合併症率を比較し、開腹術が優れた結果をもたらすという結論である。 この研究では、結果は経験に左右されることが強調されている。
この研究で扱われていない問題は、急性痛と慢性痛の患者における違いである。 慢性痛は複雑な神経可塑性、集中化、神経調節を引き起こすため、通常のヘルニア患者には見られないかもしれない。 私たちの患者の多くは、ヘルニアに加えて複数の内臓の痛みの発生源を持っている。 これらには子宮内膜症や卵巣・卵管疾患が含まれ、ヘルニアと同時に治療が必要である。 したがって、この男性ばかりの研究は、女性の慢性骨盤痛を治療する者にとっては限られた価値しか持たないかもしれない。
慢性骨盤痛を有する女性において、ヘルニア痛は腹腔鏡修復により効果的に治療できるという我々の仮説を検証するために、我々はこのレトロスペクティブ研究を実施した。 術前に内臓と体性、すべての痛みの発生源を特定し、患者の症状のうちヘルニア欠損に起因する部分に基づいて、手術治療の成果を具体的に評価することを試みた。 部位特異的な鼡径部、坐骨部、腹部、眼窩部の痛みの緩和が、手術治療の成功のエンドポイントであった。 同時に起こる月経困難症、性交疼痛症、骨盤底筋緊張性筋痛、過敏性腸症候群、外陰前庭炎、疼痛性膀胱、腸腰筋および腰方形筋痙攣、トリガーポイントおよび他の多くの病態の緩和は、評価および指示通りに独立して治療されました
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