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Supracondylar femur and knee

At other end of femur, supracondylar region, there is sizable amount of cancellous bone.大腿骨軸骨折の髄内釘打ちの場合、脛骨軸骨折の場合、脛骨軸骨折の髄内釘打ちは、大腿骨の鞍部で行います。 腓腹筋が遠位片を後方に引っ張ります。 神経や血管は骨の後縁に近いため、受傷時に損傷する可能性があります。 大腿骨顆上骨折の治療では、骨量が少ない場合にはdual plane reductionが必要です。

この骨折に使用できるインプラントにはantegradeとreetrogradeの両方の釘が含まれます。 ブレードプレート、ダイナミックコンプレッションプレート、関節周囲プレート、ロック式関節周囲プレート、デュアルプレートなど、多くのプレートが使用されてきた。 どのようなインプラントを使用するにしても、これらの骨折の固定は困難であり、技術的にも難しい。 このような骨折の場合、初期固定や長期固定として外部固定を用いることができる。

関節伸展を伴う転子間骨折や転子上骨折は、患者を牽引して治療することができる。 骨折の転子間部分は仮固定し、釘は大腿骨遠位部骨折のレベルまで挿入する。 リーミングは顆上骨折のレベルまで続けます。 その後、顆そのものをカニューレ付きスクリューで固定し、できるだけ剥離を少なくします。 釘はできるだけ大腿骨顆部の中心点に近い位置に置き、”ジョイスティック “を使って骨折を縮小させます。 このとき、釘の前進に伴い、前方から後方への2本のスクリューと後方への1本のスクリューが必要になることがあります。 釘の長さに注意を払えば、関節の皮質下骨まで直接進めることができます。 2026>

ブロッキングスクリューは、長骨骨折で通常の皮質管が釘の中心化に寄与しない場合に、釘の位置合わせに用いられる（図（Fig.5）.5）。 Blocking screwまたはPoller screwは1999年にKrettekらによって初めて報告された29。Biewenerら30は同様の方法でKirschner wireを用いた「パリセード法」を報告した。 29 Biewenerら30は同様の方法でKirschnerワイヤーを用いた「パリセード法」を発表している。 ブロッキングスクリューの目的は、狭い硬い管路を形成して、前後方向および必要に応じて横方向にも釘を集中させ、3点固定を得ることです。

大腿骨では、前後面、側面ともに大腿骨遠位部でブロッキングスクリューを使用することが可能である。 大腿骨近位部では、ネイルがシャフトの下方に出ないようにするために使用されることも報告されている。 脛骨では、挿入孔付近の外側面に配置し、釘をシャフト内に誘導するために使用される。 31

ブロッキングスクリューの使用には、釘の配置による縮小を注意深く観察することが必要です。 釘が左右に移動し始めたら、まずネジ付きのガイドピンを使用し、その後通常のブロッキングスクリューに変更するか、ブロッキングスクリュー自体を使用して、前後方向のブロッキングスクリューを配置することができます。 その際、スクリューで減張を維持したまま爪を前進させる必要があります。 ブロッキングスクリューは、変形を修正することがより困難になるため、釘を打った後は使用しないでください。 ロック式髄内デバイスの使用が決まったら、固定に利用できる骨の量によってインプラントを選択します（図6）。 AntegradeクギとRetrogradeクギは、固定するために少なくとも3～5cmの側壁が遠位関節に付着していることが必要です。 その他、遠位端の前方または後方の交連が少ない軽度の交連が適応となる。 大腿骨顆部のネジ止めが釘やロッキングスクリューに干渉しない限り、矢状面または冠状面における大腿骨顆部の浸潤があってもよい。 ロック式髄内釘は、出血が少ないことが望まれる患者や、小さな切開を好む患者に好まれます。 ロック式髄内釘は、かなりの量の骨が失われている隙間を埋めるためにも使用できます。

antegrade釘打ちの禁忌は、2～3時間の処置を受けることができないほど重症の患者、大腿骨ノッチの上5cmまで及ぶ重度の粉砕、角膜骨折、ロックネジまたはブロックネジの線上の骨折が含まれます。

MoedとWatson32は1999年のレビューで、retrograde femoral nailingの適応と禁忌について概説している。 これらの適応は当時から変わっていない。 彼らは、この手技の最も優れた用途は、膝関節全置換術を受けた患者の人工関節周囲骨折（釘が人工関節を通過できる場合）と股関節近位部圧迫ネジによる固定であると述べている。 この釘のもうひとつの重要な用途は、膝の浮き上がり損傷です。 大腿骨と脛骨の両方を同じ切開創から迅速に切除・固定できる可能性があるため、病状が思わしくない患者さんには特に有効な方法です。 私たちは、臼蓋骨折やピプキン骨折で後日後方からのアプローチが必要な患者さんにこの釘を使用し、前方からの釘打ちのための傷による感染のリスクを回避しています。 また、同側の血管が損傷している骨折の場合、血管修復の前でも後でも、血管修復の損傷のリスクを大きくすることなく処置ができるため、有用であると判断しています。 また、胎児への放射線被曝を最小限に抑えるべき妊娠中の女性にも有用です。

その他、retrograde femoral nailの使用に関する特別な状況としては、肥満、人工関節周囲骨折、骨量減少などがあり、retrograde nailは、間質移植の準備中に大きな隙間を埋めるために使用できます（図（図77）33

Retrograde釘打ちの禁忌は、著しい遠位の混濁が挙げられます。 関節から4～5cm以内、大腿骨近位部の骨折が小転子から5cm以内、骨格が未熟、膝の敗血症、開放創からの著しい汚染、膝の屈曲が45°未満で膝からの挿入が困難な場合などです。 釘の設置には少なくとも2本のスクリューが必要で、大腿骨ノッチから4cm以上の外側骨壁が必要です。 遠位端フラグメントの後方への角度を避けるために、ブロッキングスクリューが有効です。 また、blocking screwを追加することで、釘の配置を整えvarusまたはvalgus tiltを避けることができるが、ネジを固定するために十分な前方および後方の骨が必要である

Retrograde nailingの合併症として16%以上のmalunion率が報告されている。 AOタイプCの骨折で最も多いのは短絡である。 非結合率は5%～14%で、膝の硬直は0%～10%で報告されている。 関節貫通（図(8)8）は技術的に回避できる問題である。 神経・血管損傷、深部静脈血栓症、肺塞栓、感染症も低い確率で報告されており、おそらくインプラントとは関係ない。

この手順は、初期の連続した受動運動を可能にするために十分な固定が得られない場合はおそらく行われるべきではありません。 術中に神経や血管を損傷する可能性がある。 32

逆行性手技は、患者を牽引した状態でも、牽引していない状態でも行うことができる。 患者が牽引されていないときは常に、長さと回転を維持するために注意を払い、追加の助けを得る必要があります。 その代わりに、釘を引き抜き、骨折の長さを維持し、釘を再び挿入しなければならない。

釘の挿入は患者を仰臥位で行うため、回転のずれは慎重に避けなければならないもうひとつの問題である。 同様に、釘の不適切な配置のために静脈瘤やバルジスの不整列が発生することがあります。 これらの潜在的な問題はすべて、細部にまで注意を払うことで回避することができます。 この処置は三角形の上か、水平なバーの上で患者を牽引して行うのが最適です（図（Fig.9）9）。 AOタイプCの骨折では横棒の上に脛骨骨格牽引を行うのが好ましいとされています。 これにより、ドレーピングの前にアライメントとリダクションを確認することができます。 この方法で骨折を整復すると、手技の開放部分が最小限に抑えられます。 また、脚が固定されているため、近位側でのロッキングも容易です。 釘の挿入ができないことが判明した場合、患者の体位やドレーピングを変えることなく、簡単にロックされた側板への変換が可能です。

antegrade固定でもretrograde固定でも、大腿骨または脛骨に大腿骨ディストラクターまたは外固定具を使用して骨格牽引を行い、大腿骨の長さを維持することにより合併症を回避することが可能である。 出血や瘢痕形成を避けるために切開を最小限にすること、最も少ない人数で簡単に縮小できるように脚を配置すること、断片の縮小を補助するためにネジ付きガイドワイヤーやネジからなるジョイスティックを使用すること、などが挙げられます。

T字顆部骨折では、まずカニューレ付きのスクリューで関節を縮小する必要があります。 内側、外側、およびtranspatellarアプローチのすべてが記載されています。 私は内側や外側からのアプローチよりも、経鞍腱アプローチ（図(Fig.10),10）を好んでいるが、これはより小さな切開で行えることと、釘の中心配置を維持するための力が少なくてすむからである。 大腿骨と脛骨の両方の釘のアプローチの選択には、論争がある。 Toivanenらによる最近の論文34では、脛骨骨折における両手法を比較して、どちらの手法でも膝の痛みに差がないことが示されています。

エントリーホールは、大腿骨顆部と大腿骨ノッチの接合部で作られます。 これにより、100°～120°の屈曲時にのみ膝蓋骨に影響を与えるべきポイントに穴が配置されます。 釘が骨に埋め込まれると、穴は線維性組織で覆われます。 爪が誇張されたままになっている場合のみ、問題が生じます。 膝を120度以上曲げると、膝の痛みやロッキングが起こります。 2026>

ロッキングスクリューは、内側または外側からのアプローチが必要な場合に使用し、釘を挿入する際の位置合わせを助けることができる。 釘は小転子レベルまで前進させ、ロッキングスクリューはこの部位に設置する必要があります。 これは、大腿神経や坐骨神経、大腿動脈への軸方向の損傷を避けるために最も安全な位置であることがRiinaらによって示されている35。 ロック時に大腿神経の枝がドリルに巻きつく危険性があるため、私たちは経皮的手法ではなく、近位のロックスクリューのために大腿骨を完全に露出させることを好みます。 骨折が完全に整復され、小さな画像に惑わされていないことを確認するために、全身X線写真を撮ります。 次に股関節を外旋させ、大腿骨頚部の標準的なフィルムまたはイメージインテンシファイアによる実回転像を撮影し、潜伏骨折がないかどうかを確認します。 靭帯損傷の有無を確認するため、膝に荷重をかけます。 コンパートメント圧の上昇を確認するために、筋肉の緊張を感じたり、測定したりします。 これと同じプロトコルが、すべての脛骨釘打ち手術に踏襲されます。

Markmillerら36は、LISSプレートと大腿骨逆方向釘で治療した顆上骨折の結果を比較し、有意差はないことを示しました。 これは複数の外傷患者を対象とした前向き研究で、20人がLISSプレートで、19人がネイルで治療された。 可動域、非結合、不全結合、結合までの時間、12ヶ月後のLysholm-Gillquist膝スコアに関して、転帰に有意差はなかった。 本研究は1年に限定されているため、ハードウェアの除去率は記載されておらず、手術時間の記載もなかった

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