DISCUSSION
胃の脂肪腫は非常にまれで、胃の良性腫瘍全体の3％未満である。 一般に単発性であるが、多発性であることもある。 胃の漿膜下脂肪腫が症状を呈することは極めてまれである。 このためか、英文の医学文献には漿膜下胃脂肪腫の治療に関する報告はない。 本症例では，肛門部に限局した漿膜下脂肪腫のため，上腹部痛，消化器障害，嘔吐などの症状がみられた。 この部位は主に消化不良や閉塞性症状の原因となる。 病変の大きさは腹部障害の発生と相関がある。
胃脂肪腫の診断は、近代的な診断技術の時代以前は、一般に手術後に行われていた。 通常、バリウム検査では、脂肪腫を含む粘膜外腫瘍は、他の間葉系腫瘍と見分けがつかない “bull’s eye “の外観を持つ滑らかな充填欠損を示す。 コンピュータ断層撮影は、脂肪腫に対する特異性の高い画像診断ツールである。 我々の症例では、バリウム検査では充填欠損は認められなかったが、腹部CT検査では脂肪腫に相当する-50と-60 Hounsfield unitの陰性デンシトメトリー値を持つ均質な境界明瞭な楕円形の腫瘤が認められた（図（Figure1）.1）。 しかし、CTスキャンは胃壁内の位置の層を正確に判断することができません。 内視鏡的超音波検査（EUS）は、粘膜下腫瘍の形状、大きさ、胃壁内の位置に関してより正確な所見を得ることができますが、当院ではリソースが限られているため、この技術は使用できません。 本症例では上消化管内視鏡検査と生検を2回施行した。 本症例では，上部消化管内視鏡検査と生検が2回行われたが，胃前庭部の楕円形の軟性粘膜下腫瘤，その周囲の正常粘膜，病理組織所見を説明する上で，補完的な役割を果たすものであった。 胃脂肪腫と他の粘膜下新生物を内視鏡的に明確に区別することは、通常の内視鏡的胃生検では粘膜下層まで到達しないため、不可能である。 さらに、漿膜下層の位置では、内視鏡的に新生物に到達することは不可能であった。 CT検査の予後は良好であるが，高解像度経腹超音波（TAUS）や腹部磁気共鳴画像（MRI）など，放射線以外の画像診断装置の特異性や感度を検証する必要性を示唆する報告がある
胃脂肪腫の治療法は内視鏡や画像診断技術の進歩に伴い，変化してきている． 胃脂肪腫の治療法の選択にはまだ論争がある。 粘膜下脂肪腫の治療には様々な外科的、内視鏡的処置が用いられてきたが、術前の診断がより正確になったことで、従来用いられてきた切除法が腫瘍核出術、部分切除術、その他の内視鏡的、低侵襲的処置などの限られた処置に置き換わったと報告された。 胃脂肪腫の悪性化はないが，偶然に分離した悪性病変が報告されている。 2004 年に Yamamoto et al が述べたように、胃内腔に進展した粘膜下脂肪腫は胃上皮のびらんや局所炎症を繰り返し誘発し、胃癌を促進すると考えられている。 従って、治療前の完全な診断評価が必要である。 本症例の場合、術前評価では胃上皮に形態学的、組織学的な病理所見は認められませんでした。 脂肪腫は症状があり，胃壁に存在することが術前に診断されなかったため，開腹手術が行われた． 術中，胃漿膜切開により漿膜下脂肪腫を発見し，核出術を行った． また，併発した病変を除外するため，胃切開と胃壁端部切除を行った． 胃底部脂肪腫は極めて稀ではあるが，外科的治療を必要とする腹痛や消化器疾患の原因となり得る。 内視鏡診断と画像診断の組み合わせで到達できる胃脂肪腫の正確な診断は、適切で切除の少ない治療法を選択する上で非常に有用な前提条件である
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