甲状腺機能低下症の治療について初めて記述されてから100年以上が経ち、現在では精緻な診断検査が可能であるにもかかわらず、その診断と管理について議論が続いていることは異常であると言えるでしょう。 甲状腺機能低下の症状は、体重増加、気分の落ち込み、疲労感など、非特異的なものが多い。 甲状腺機能検査が正常であるにもかかわらず、「標準以下」であることの説明を求めて失望する患者さんもいます。 自分の症状に心理社会的な理由があるかもしれないことを受け入れられないでいる、声の大きい少数派は、サイロキシン(T4)と甲状腺刺激ホルモン(TSH)の両方の血清濃度が正常でも甲状腺機能低下症が存在すると信じている。
彼らの仮説は、広い基準範囲内のフリーT4またはTSH濃度がその個人にとって正常かどうかは医者にも分からないと言うことである。 このような議論は、甲状腺ホルモンの様々な組み合わせを処方することを正当化するために、一部の誤った医療従事者によって支持されているが、基準範囲内の甲状腺ホルモン濃度のわずかな変化に反応してTSHの合成と分泌を修正する下垂体チロトロフの感受性を理解していない。 例えば、フリーT4が20pmol/lから15pmol/lに減少すると、血清TSHが基準範囲の上限以上に上昇し、フリーT4が同様の増分で甲状腺刺激ホルモン分泌を抑制し、結果として血清TSH濃度が0.05mU/l未満となるようである1。
甲状腺ホルモン濃度が基準範囲内にあるのに血清TSHが上昇したり検出されなかったりすることは、通常症状を伴わないため、潜在性甲状腺機能低下症と甲状腺機能亢進症という不満な用語の根拠となっている。 特に、潜在性甲状腺機能低下症の患者のうち、サイロキシンによる補充療法が有効な割合はさまざまであり2、内因性潜在性甲状腺機能亢進症は心房細動や骨粗しょう症の危険因子として認められているため3、それぞれ甲状腺不全や甲状腺中毒症の最も軽い形態と考えた方がよいだろう。
対照的に、甲状腺機能低下症の非特異的な症状を持ち、T4とTSHの濃度が明らかに正常な患者は、サイロキシンによる治療の恩恵を受けない4。 本号のMeierらの論文では、血清TSHが20mU/l以上の重症の原発性甲状腺機能低下症では、低い血清T4に対するTSH濃度と他の末端臓器の反応の相関が悪いことを思い出している(p311)。5 これは甲状腺刺激ホルモンが鈍感なのではなく、長期間の刺激による疲弊と解釈してはならない6。甲状腺機能亢進症の治療後にも、抑制された甲状腺刺激ホルモンが血清甲状腺ホルモン濃度の低下に対する反応性を回復するのに、数週間かかるため、同様の明らかな感度喪失が起こるのである。
甲状腺機能の第一選択検査として血清TSH測定が使われるようになったのは、この甲状腺栄養体の絶妙な感受性のためである。TSHが正常なら甲状腺機能低下症を示し、上昇または抑制されていればT3またはT4、あるいはその両方を測定して甲状腺機能低下症または亢進症の程度を判断することになる7。 このアプローチはコストを抑えるために一部の検査室によって強く支持されているが、誤解を招く情報を提供する可能性がある。 例えば、下垂体または視床下部疾患に続発する重篤な甲状腺機能低下症の患者において、TSHが正常値を記録することがある8。この状態は改善可能であるが、認識されないと深刻な結果をもたらすことがある。また、下垂体腫瘍、甲状腺ホルモン耐性、または測定法の干渉により、まれにTSHが正常でも甲状腺機能亢進症を伴うことがある9
血清TSH濃度単独の解釈には困難がある。 基準範囲の上限またはその付近の濃度は、特にフリーT4が正常である場合、基礎にある自己免疫性甲状腺疾患を示している可能性がある。 血清中に抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体が存在する場合、そのような患者をサイロキシンで早期に治療するためのコンセンサスが存在するが、それはすぐに効果が期待できるからではなく、将来的に顕性甲状腺障害のリスクが高く10、フォローアップを失うリスクよりむしろ病的状態を予測することが理にかなっているからである
血清TSH濃度の解釈における他の困難さは、サイロキシン補充を受けている患者にどの値を目指すべきかということを決めることにある。 我々の経験では、ほとんどの患者は正常なフリーT4が高く、正常なTSH濃度が低い投与量でないと気分が良くならず、「十分な」量のサイロキシン12を投与しても症状が続く患者は、わずかに補充量が不足している可能性があるからである。 フリーT4がわずかに上昇し、TSHが低いか検出されない場合にのみ、幸福感を得ることができる患者もいる13。 この外因性の潜在性甲状腺機能亢進症が有害であるという証拠は、結節性甲状腺腫に関連する内因性のものに比べて不足しており3、T3が明らかに正常であれば、これらの患者に高用量を許可することは不合理ではない。
T3とT4の組み合わせで甲状腺機能低下症患者の健康状態を改善する可能性は非常に興味深いが14、最大の利点は、生理的補充をしながらTSHを正常に保つことができ、チロキシンだけが少し多くて有害ではないかという心配がなくなることであろう。 もちろん、TSHとT4濃度が正常に戻ったにもかかわらず、非特異的な症状を訴え続ける自己免疫性甲状腺疾患患者が、治療に使う甲状腺ホルモンの量や形をいじれば改善されると考えるのは甘いかもしれない。 これらの症状は、基礎となる甲状腺疾患の慢性炎症性基盤から生じている可能性があるだけで、その物語はほとんど書かれていないのである
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