Discussion
PALM-COEIN 分類は、考えられるすべての病因を考慮できるという利点があるが、更年期の女性グループにおいてより正確かつ一貫した診断に到達し、特に前がん病変とがんを除外するためにさらなる調査を行う必要がある。 人口統計学的プロフィールと月経に関する苦情のパターンは、他の研究者と同様であった。 慢性的な無排卵は更年期における主要な現象であり、量、期間、性質が異なる不規則で予測不可能なパターンの出血を伴うものである。 本研究では、臨床的に評価した場合、PALMとCOEINの成分はほぼ同等にAUBに寄与し、PALM群ではAUB-Lが主な寄与因子であった。 平滑筋腫は今回調査した年齢層で優位であることが知られている。 さらに、9.3％の女性が肥満であった。 肥満は、副腎皮質アンドロゲンの末梢芳香族化によるエストロゲンへの生涯暴露を増加させ、ポリープ、平滑筋腫および子宮内膜癌の発生率を高める（相対リスク3-10％）。 平滑筋腫のリスクは、体重が10kg増加するごとに21％増加することが分かっている。 肥満はAUBの主な素因であることが証明されている。
子宮鏡検査と直接生検がAUBの診断におけるゴールドスタンダードであるが、子宮内膜サンプリングは公立病院ではまだ最も一般的な方法である。 AUB女性の子宮内膜の病理組織学的パターンは、年齢、分娩数、および民族性によってかなり多様である。 子宮内膜過形成は8.9％の症例に認められ、そのほとんどが異型性を伴わない単純な腺腫様過形成であった（子宮内膜過形成の91.3％）。子宮内膜過形成の発生率は大きく変動するが、すべての引用研究で内膜癌の発生率は小さい。 年齢が最も重要な危険因子であり、45歳以上の女性の生涯リスクは60％以上である。 更年期には視床下部-下垂体-卵巣軸の異常により卵胞の成熟、排卵、黄体の形成に異常が生じ、無排卵周期が最も多く、慢性無排卵は不規則で予測不可能な出血パターンと関連している。 このことは、本調査および他の多くの調査において、排卵障害がAUBの2番目に多い原因であると判明した理由を説明している。
AUBの他の重要な原因は、AUB-M、すなわち悪性腫瘍および過形成であった。 更年期女性に見られる無排卵周期における子宮内膜へのエストロゲン作用が阻害されないため、過形成、ひいては子宮内膜がんを発症しやすくなっている。 本研究では、子宮内膜の過形成が8.9％、腺癌が1.2％であった。 子宮内膜癌の平均年齢は61歳であるが、5-30％は閉経前の女性である。
COEINのAUB-EカテゴリーとPALMサイドとAUB-Oの異なるコンポーネントの臨床病理相関は、PALMコンポーネントの臨床配置に比べ、AUBの構造原因（PALM）が病理学ベースで著しく多くの症例を明らかにした。
様々なカテゴリーを分析した結果、AUB-P（ポリープ）では、臨床診断と病理組織診断の差は有意ではなかった（p > 0.05）。 本研究の症例はほとんどが子宮頸部ポリープであり，検鏡により臨床的に診断することができた。 この結果は、ポリープの場合、非常に有意な差を認めた他の研究者と異なっていた。 この違いは、後の研究で子宮内膜ポリープの数が多かったことに起因していると思われる。 AUB-A（子宮腺筋症）では、臨床診断と病理組織学的診断の差は有意であった（p < .05）。 これは、腺筋症と平滑筋腫の症状や徴候が非常に類似しており、臨床的に鑑別が不可能な場合があるためである 。 このことは、AUB-A;L（腺筋症および平滑筋腫）の組み合わせの臨床診断と病理組織学的診断の差が、非常に有意であったことを説明する（p < .01）。 この所見は、AUBのPALM成分における補完的診断手段としての組織学的検査の重要性を強調するものである。 AUB-L（平滑筋腫）では、臨床診断と病理組織学的診断の差は有意ではなかった（p > .05）。 その理由は、ほとんどの症候性子宮筋腫は病歴と臨床骨盤検査で容易に診断できるためと考えられる。
AUB-M（悪性腫瘍と過形成）では、臨床診断と病理組織診断の差は非常に有意だった（p < 0.01）。 これは月経歴を含む臨床像が特異的でないこと，二腔鏡検査で普通の小さな子宮を認め，ほとんどの症例で通常の老人性子宮からの明らかな逸脱を認めないことに起因している。 同じようなことは、他の人たちも言っている。 臨床的には非悪性腫瘍と区別がつかないが、性器悪性腫瘍は経過が長く、予後も厳しい。 早期発見と迅速な管理は、これらすべての女性においてより良い結果をもたらす可能性がある。 性器悪性腫瘍と過形成の症例における臨床診断と病理組織学的診断の大きな違いは、AUBの症例が暫定的に一つのカテゴリーに分類されても、病理組織学の後に再分類され、その過程で正しい診断がなされ、女性が恩恵を受けることができるように、二つの方法の補完的役割を再確認するものである。 臨床医の経験がPALM-COEIN分類システムに基づいて臨床診断と病理組織学的診断の両方で向上すれば、女性のヘルスケアシステムにおける成果も向上するはずです。 これは，更年期女性では無排卵周期が多いためである。 真の無排卵性出血のある女性の大部分では、月経歴だけで十分な確信を持って診断を確定することができ、追加の検査評価や画像診断なしに治療を開始することができます。 頻繁に起こる、量、期間および性質が異なり、認識できるまたは一貫した月経前徴候のパターンに先行されず、目に見えるまたは触知できる生殖器の異常を伴わない不規則で予測できない月経出血は、解釈が困難ではありません。
AUB-E（子宮内膜障害）では、臨床診断と病理組織学的診断の差は有意であり（p < .05）、臨床的に割り付けられた症例が病理組織学的に検出された症例よりも数が多かった。 これは、このカテゴリーに属する女性のほとんどが、AUBの原因を特定できない傾向にあるためと思われる。 AUB-Eは、現在、AUBの他の原因の除外診断として留保されており、原発性子宮内膜障害を示している可能性がある。 ほとんどの AUB-E 症例は、組織の線溶活性、プロスタグランジン、その他の炎症性または血管作動性メディエーター などの代謝分子経路の障害に起因しているようである。 現在のところ、日常的な組織検査ができないため、病理組織学的に陰性となる症例もある。 もし、このような高度な検査が可能であれば、将来、より明確な診断ができるようになるかもしれない。 今のところ、AUB-Eが女性の症状の主な原因であると断定するために、臨床で使用できる有効な検査はありません。したがって、臨床検査でAUBの他の原因をすべて除外し、その後組織学的に確認する必要があります。 本研究では、臨床的根拠に基づいてAUB-Eとされた症例が著しく多く、この恣意的なアプローチで正当化することはできない。 組織学的確証が得られない場合、病理診断による最終的な分類は他のカテゴリーになる可能性がある
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