DISCUSSION
急性下痢は抗生物質治療中あるいは治療直後によく見られる副作用である． C. difficileを含まない急性下痢症はantibiotic-associated colitis (AAC)の特殊な形態であるとの研究がある。 これらの研究では、K. oxytocaが原因因子であることが判明しています。 AAHC の臨床的特徴は、AAC のそれとは異なります。 K. oxytocaによる出血性下痢は，主に若年者や外来患者において，amoxicillin-clavulanate, amoxicillin, penicillins, ampicillinなどの抗生物質で短期間治療した後に認められる。 しかし、C. difficileに関連した下痢は主に高齢の入院患者で発生した。
AAHC は、抗生物質を服用した臨床歴と分節性出血性大腸炎の内視鏡所見に基づいて診断されることがある。 AAHCは、アモキシシリン・クラブラン酸塩、アモキシシリン、ペニシリン、アンピシリンなどの経口抗生物質を2〜7日間投与した後に、突然血性下痢を発症することが特徴である。 また、大腸内視鏡検査では右側出血性大腸炎を呈し、腹部痙攣を伴う。
ほとんどの場合、AAHCによる腹痛や内視鏡病変は原因となる抗生物質を中止すると2～3日で自然に消失する 。 自己限定性疾患であり、特別な治療を行わなくても、点滴による水分補給だけで治癒する。 AAHC 患者の大腸内視鏡所見には、粘膜浮腫、粘膜出血などの分節性大腸炎にびらんや縦走潰瘍を伴うものがある。 組織学的所見としては、主に好中球による固有層への浸潤を伴う粘膜炎症、上皮障害などがある 。 しかし、最も重要なポイントは、抗生物質治療中に突然起こる血便の検体からK. oxytocaを同定することである。
K. oxytocaによる大腸炎誘発機構は、最近明らかにされつつある。 これまでAAHCの原因菌として、チリバリンという細胞毒を産生するK. oxytoca株が同定されていた。 この細胞毒性は顕微鏡観察で評価することができ、細胞の丸みと細胞死に基づいている。 したがって，K. oxytoca に関連する AAHC の鑑別診断には，内視鏡検査に加えて微生物学的検査が重要である． また、K. oxytocaによる粘膜アレルギー反応、粘膜虚血、感染症などのメカニズムも提唱されている。
現在までに、成人におけるK. oxytocaによるAAHCの研究はいくつかあるが、この症状は子供では稀である。 通常、小児が血性下痢を起こした場合、まず最も一般的なサルモネラ菌、赤痢菌、カンピロバクター、エンテロバクターなどの細菌による胃腸炎を疑いますが、このような細菌による胃腸炎はありません。 また、抗生物質の服用歴がある場合は、C. difficileによる偽膜性大腸炎を疑います。 しかし，大量の血性下痢を呈する場合には，他の原因と同様に細菌性腸炎を疑う必要がある． そのため、腹部CT、腹部USGなどの画像検査を行う必要がある。
症例1では、アモキシシリン・クラブラン酸塩を服用していた患者が、激しい腹痛と2時間に6〜7回の鮮血性下痢を訴えて入院し、腹部CT検査と大腸内視鏡検査を受けた。 大腸内視鏡検査時の腸液培養でK. oxytocaが同定された． 便および大腸組織培養は陰性であった。 当時はルーチンの便培養のみ行い，K. oxytoca感染の確認は求めなかった。 症例2は，1回100g程度の血性下痢が10回以上発生することを主訴に入院した患者である． 腸管液や組織培養は正常であった。 しかし、同様の症状を呈した症例1の腸液からK. oxytocaが培養された経験があった。 そこで、特別に依頼し、便培養からK. oxytocaを検出することができた。 両症例とも多量の血性下痢で入院したが、低血圧や貧血は認められなかった。 これは入院までの血性下痢の期間が比較的短かったか，原因抗生物質の中止により症状が急速に改善したためと思われる． また、下痢が続いたことによる脱水症状で、ヘモグロビン値が実際より高くなったことも考えられる。 最近の研究では、急性下痢症患者の大腸内視鏡検査では、便培養に加えて、生検検体や腸液が重要であることが報告されている 。 したがって，K. oxytoca を同定するためには，大腸内視鏡検査時に便培養，生検検体，腸液培養を行うべきである．
現在，K. oxytoca はルーチン便培養分析の対象にはなっていない … AAHCの原因となるアモキシシリン・クラブラン酸塩、アモキシシリン、ペニシリン、アンピシリンは、様々な小児感染症の治療で最もよく使用されている。 したがって、小児に多量の血性下痢がある場合は、これらの抗生物質の使用歴を問診する必要があります。 最近の研究では、韓国は比較的抗生物質の使用率が高いことが分かっています 。 したがって、韓国では抗生物質の使用率が高いことを考慮し、特別な依頼があれば、便や大腸組織・腸液の培養からK. oxytoca感染の有無を確認するようにする必要がある。 また、将来的にはK. oxytocaが産生する細胞毒を同定する検査が行われることを期待する。