Published in May 2013 issue of Today’s Hospitalist
WHILE PHYSICIANS everywhere everywhere are suffering from electronic alert fatigue, that has not stopped the new – and important – alert to protect severely agitated patients with delirium.Denver in University of Colorado Hospitalは、新たな、そして重要な警告を作成しました。
関連記事。 A quick delirium screen, December 2015.
昨年以来、医師が最近の心電図（ECG）でQTcが500ミリ秒以上である患者に対してハロペリドール（ハルドール）の静脈内投与を注文すると、病院のコンピューター注文入力システムに重要なアラートがポップアップ表示されるようになってきました。 (心電図は病院の電子カルテで過去14日間に撮影・算出されたものでなければなりません。)
この警告は、ハロペリドールの静注はQT延長リスクのためにこれらの患者に禁忌であることを警告しています。 この警告は、薬剤の選択や投与経路を再考するよう医師に促しています。 予備的な分析によると、医師は約半数の時間それを無視し、その判断の理由を提示しないようです。 しかし、残りの半分は、医師が薬の使用について考えを変え、指示された量を減らし、投与方法を静脈注射から筋肉注射に変更します。
あるいは、再考の勧告を無視し、薬を継続する正当な理由を述べます。 例えば、患者が終末期にあり、その薬剤の利点が心臓のリスクを上回っている場合があります。 あるいは、QRSが延長しているために患者のQTcが誤って延長していることを指摘することもあります。
また、50%の承認率はかなり良いと考えられています。 「私たちの警告の約 95% は無視されます」と、医療 IT に対する医師のリエゾンとして働き、ハロペリドール静注の品質改善プロジェクトに取り組んできた病院勤務医の Jonathan Pell, MD は述べています。 「
そして、このような警告があまりにも頻繁に出るために、医師がこの警告を素通りしてしまうようなことがないようにしなければなりません。 しかし、入院中の高齢者をケアする専門家は、ハロペリドールの静脈内投与による誤用に対処することは、正しく行う価値があると感じています。 コロラド大学の取り組みは、FDA が QT 延長と Torsades de Pointes (TdP) に関連するブラックボックス警告を発表した後、5 年前に始まりました。 この警告は、FDAが「医学文献上、QT延長とTdPの症例報告が少なくとも28件あり、そのうちのいくつかは致命的な結果をもたらした」と述べたことを受けて出されたものです。 この警告は、せん妄に対するハロペリドールの静脈内投与がいつでも適応外使用であるという事実を踏まえて出されたものです。
このブラックボックス警告の後、コロラド大学病院のホスピタリスト兼高齢者急性期医療（ACE）部長であるEthan Cumbler医師は、この薬が病院全体、時にはACEユニットでさえも使用されていることに気づき始めました。 彼は同僚とともに、ハロペリドールの静脈内投与がどれくらいの頻度で指示されているか、また、それらの指示が心電図モニターに関する専門家の勧告に準拠しているかどうかを調査し始めました。 その結果、2008年から2010年にかけて、65歳以上の患者の半数以上（58％）が、専門家の勧告と「一致しない」方法でハロペリドールの静脈内投与を受けていたことがわかりました。 また、16％の患者は心電図でQTcが500msec以上であることが示されていたにもかかわらず、薬剤を投与されました。 また、心電図でQTcが「中程度に延長」（450-499msec）していた患者のうち、24時間以内に心電図を再測定したのは21%のみでした。
Cumbler博士は、これらの高齢入院患者に投与したハロペリドール静注用量の中央値は2 mgであり、5人に1人は5 mg以上の初用量を受けたことも指摘しています。 専門家の意見によれば、「もしハロペリドールの静脈内投与を行うのであれば」、高齢患者の初回投与量は0.5mgから1mgの間であるべきです。 このレトロスペクティブな研究では、「心臓突然死、Torsades不整脈、心室細動、心室頻拍」に直接関連するハロペリドールの静注を受けた患者は見つからなかった、とCumbler博士は述べている。 「しかし、彼はこの予防努力を、間違った側の手術の予防になぞらえている。「間違った脚の切断に対する防御を作るのは、それが常に起こっているからではなく、決して起こってはならないからだ」と彼は言っている。 これには、せん妄を未然に防ぐことや、新たな感染症、新たな電解質・代謝異常、煩わしい綱や侵襲ラインなどの「前駆症状を治療または除去する」ことが含まれる。 それでもなお抗精神病薬が必要な場合、経口投与かIM注射がよりよい選択かもしれないとCumbler博士は言う。
「病院勤務医はFDAのブラックボックス警告を認識し、処方する前に患者のQTcがどのくらいかを知っておくべき」とCumbler博士は言っている。 医師は、真夜中に、よく知らないクロスオーバーの患者に対してハロペリドールの静脈内投与を指示することがあります。 「夜中の2時に、患者が自分のラインをすべて引き出しているときに、教育的な取り組みを思い出そうとは思わないでしょう。 その代わりに、システムに安全性を組み込む必要があります」
Building the right alert
Pell 博士によると、アラートを設置することは確かに良いスタートとなります。
たとえば、このプロジェクトに取り組んでいる臨床判断支援委員会の医師たちは、警告がハードストップである必要があるか、あるいは医師がハロペリドールの静脈内投与命令をクリックして続けられるようにすべきかをまだ議論しています。 現在、コンピュータは過去14日間を検索しますが、一部の委員はそれが遡り過ぎると考えています。 同時に、コンピュータが直近の1日か2日だけを検索して、多くの適切な心電図を見逃してしまうのも困ると、Pell博士は指摘しています。
「患者に心電図が行われたかどうかをキャッチするのに十分な距離を振り返りたいが、何日も振り返るなら、最後のECGだけを採取する機能はない」と、彼は言っています。 「これは、警告システムの限界と関係があります」
Deborah Gesenswayは、トロントから米国の医療をカバーするフリーランス・ライターです。