Alai

本例は59歳女性で、右中指先端に徐々に鋭い痛みと強い圧痛があり、5年前から当院に来院された。 過去に神経腫、神経炎、レイノー病、更年期障害など複数の異なる診断で、何度も別の病院を受診していた。 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、モルヒネ、抗不安薬などの治療を受けたが、いずれも効果は得られなかった。 さらに、患部の指の切断を勧められました。 痛みは夜間や激しい運動時に悪化した。 痛みは夜間や激しい運動時に悪化し，夜間は痛みの悪化のために眠れないこともあった。 そのため、無理に指を体の下に入れ、痛い方の指を上にして寝ることもあった。 外傷や手術の既往はない。 患指の遠位指節間関節(DIP)に腫脹と疼痛、運動制限を認めた。 遠位爪根部はポビドンロジン溶液に長時間浸漬したため、濃い紫色を呈していた（図1）。 爪根部には皮膚の部分的な壊死が見られた。 身体検査では以下の所見が得られた。 遠位指と中指は赤く、熱く、腫れ、痛みがあった。 中指の皮膚には紅斑，浮腫，温熱を認めた． ピンやペーパークリップの頭で押して圧痛の正確な位置を特定するラブテストが陽性であった。 この症例では、ラブテストは非典型的であった。 指全体に圧痛があり、中指の橈骨下はより痛かった。 Hildreth’s test陽性。指の付け根に止血帯をあてると痛みがおさまることを示す。 主に過去の病歴から，中指を冷水にさらすと局所の疼痛が増強することを示す冷感テスト陽性． 臨床検査では、中性顆粒細胞数が上昇していたが、赤血球沈降速度（ESR）、高感度CRP（CRP）はいずれも正常範囲内であった。 X線写真では、遠位指骨に軟部組織の腫脹を伴う凹みが認められた（図2）。 MRIでは右中指の遠位指骨の骨皮質が粗く、境界が不明瞭で、近傍の軟部組織が腫れていた。 T2強調画像で高輝度を示すほぼ固形の境界明瞭な爪下結節を認めた。 中指遠位部の軟部組織が腫脹し、T2強調画像で高輝度であった。 (図3)。 MRIの画像と触診により、外側、橈骨側、背側を切開した。 指の爪を切除した。 甘皮は部分的に壊死していた。 爪床と母指を縦に切開し、指甲を露出させた。 破裂したグロムス腫瘍，漿液性膿瘍，炎症性肉芽組織を認め，爪甲下腔のデブリードメントを行った． 遠位指骨の印象が確認できた。 爪床と甘皮を縫合し、創は主に閉鎖された。 (図4)。 手術は手術用ルーペを使用して行われた。 グロムス腫瘍が疑われる症例では、MRIや臨床検査（Love’s test、tourniquet testなど）により臨床診断を確認することができる。 このような非典型的な症例では、組織生検を行い、確定診断を行いたいと考えています。 ピントラック感染を考慮し、生検を断念した。 病理所見では、グロムス細胞と慢性炎症細胞浸潤を伴う爪下グロムス腫瘍であった。 免疫組織化学的結果はSMA（＋），desmin（-），CD34（＋），caldesmon（＋），vimentin（＋）であった（図5）。 グロムス細胞は通常、SMAとvimentinに免疫反応する。 3846>