Alai

Abstract

目的：子宮内膜症の手術を受けた女性に子宮腺筋症の徴候が多く見られる。 子宮内膜症の手術を受けた女性における子宮腺筋症を示唆する超音波検査の特徴の有病率を、子宮内膜症のない健康な女性の対照群と比較して明らかにすること。 方法 経膣超音波検査とそれに続く腹腔鏡手術を受けた難治性疼痛または不妊症の女性と、子宮内膜症の既往のない健康な女性の対照群を比較するレトロスペクティブケースコントロールスタディ。 TVUSにおける子宮腺筋症の診断は、非対称的な子宮筋層肥厚、線条、子宮筋嚢胞、高エコー島、不規則な子宮内膜-子宮筋層接合、平行陰影、限局性子宮腺腫に基づいて行い、1つのサインと3つ以上のサインについて解析した。 結果 研究群には94名、対照群には60名の女性が含まれた。 研究群では、女性はより若く、月経困難症や不妊症の症状がより強かった。 腺筋症のあらゆる超音波学的特徴の存在、および3つ以上の徴候は、線条を除くすべての特徴について、年齢を制御した後も持続して、研究群でより多く見られることがわかった。 子宮腺筋症の超音波学的特徴を5つ以上有する研究グループの女性は、不妊症に悩まされるリスクが3倍以上あった（OR = 3.19, , 95% CI; 1.25-8.17 ）。 手術時の疾患の重症度との関連は認められなかった。 結論 子宮腺筋症の超音波学的特徴は、健常対照者と比較して、子宮内膜症の手術を受ける女性でより一般的である。 5つ以上の特徴を持つ女性は、不妊症のリスクが高かった

1. はじめに

子宮腺筋症は、子宮筋層内に子宮内膜腺と間質が存在するものとして定義される子宮の良性疾患である。 子宮腺筋症の有病率に関する報告は非常に異質で一貫性がなく、調査対象者や評価のための方法論に左右される。 多くの研究は、子宮摘出術を受けた女性の組織学的所見に依拠しており、子宮摘出術は既知の適応症を有する女性に行われるため、より高い有病率を報告している。 子宮腺筋症は、40～50 歳の女性に最も多くみられる。 この年齢層は、この年齢層で子宮摘出術がより一般的に行われることで説明できるかもしれませんが、生涯にわたってホルモンにさらされる期間が長いことが原因である可能性もあります。 最も一般的に報告されている関連症状は、異常な子宮出血と月経困難症で、患者の約65％に認められます。 子宮腺筋症はしばしば深在性子宮内膜症と併存する。 子宮腺筋症、子宮内膜症、および不妊症の関連はまだ議論中であり、そのメカニズムは十分に理解されていない。 深在性浸潤性子宮内膜症と子宮腺筋症が共存する患者は、特に生殖予後不良のサブグループを構成している可能性がある。 最近のメタアナリシスでは、直腸腟部および大腸の子宮内膜症に対する手術後に妊娠を希望する女性において、妊娠の可能性が68%減少すると報告されている。

経腟超音波（TVUS）プローブの解像度向上は、これまで見られなかった特徴の検出による子宮構造の詳細かつ徹底した評価を可能にした。 最近の研究では、TVUSや磁気共鳴画像装置（MRI）など、使用した画像診断法に基づいて子宮腺筋症の有病率を報告している。 子宮腺筋症は、生検標本の組織学的検査を必要とせずに、TVUSとMRIの両方で確実に検出される可能性がある。 MRIに対するTVUSの利点は、広く利用可能であり、経済的であることである。 最近の研究では、子宮内膜症手術の前に術前評価を受ける女性において、疾患の範囲と重症度を決定し、外科医のための道を示すために、TVUSを第一選択の画像診断法として使用することが提唱されている 。 TVUSは子宮腺筋症の診断のための正確な診断ツールと考えられており、したがって子宮腺筋症の非侵襲的診断のための標準的な臨床実践として使用することができる . 子宮腺筋症の最も一般的な二次元（2D）TVUS所見は、不均質な子宮筋層、異常な子宮筋層エコーテクスチャ、子宮筋腫、球状および/または非対称子宮、内膜と筋層間の境界が不明瞭、エコー性の線条および局所性腺筋腫である … 3次元（3D）TVUSはまた、子宮内膜-子宮筋層接合部（EMJ）ゾーンを明確に視覚化でき、子宮腺筋症の早期診断を可能にする。

手術を受ける女性における子宮腺筋症の有病率は報告されているが、内膜症との関連や無症状の女性における有病率のデータはあまりない。 本研究の目的は，3次紹介施設で子宮内膜症に対する腹腔鏡手術を受ける女性において，検診施設に通う子宮内膜症のない健康な女性の対照群と比較して，子宮腺筋症を示唆する超音波検査の特徴の有病率を，2Dおよび3D TVUSを用いて明らかにすることであった。 我々の第二の目的は、これらの超音波検査の特徴と人口統計学的パラメータおよび症状、特に不妊症との関係を探ることであった

2. 患者と方法

2.1. 患者と設定

2011年11月から2013年3月の間に当院の子宮内膜症センターに紹介され、専用のTVUSとその後の腹腔鏡手術を受けた女性についてレトロスペクティブに検討した。 調査期間中に受診した250名のうち、94名が当院で手術を受け、解析の対象とした。 手術の適応は、保存療法に反応しない難治性の痛みか、持続的な不妊症であった。 残りの女性は、手術の適応がない、保存療法を好む、あるいは他の施設で手術を受けたため、解析に含まれなかった。 患者の人口統計学的情報、臨床歴、症状は病院の電子記録と外来患者紹介文書から入手し、年齢、肥満度（BMI）、出産回数、帝王切開の経験、子宮内膜症の手術経験、喫煙歴、月経困難症、性交疼痛症、排尿・消化器症状、不妊歴、過去の不妊治療と種類、過去の体外受精の回数が含まれます。 対照群は、当施設の一般検診施設に通院する生殖年齢女性で、専門超音波医がクリニカルラウンドを実施した日に、年次検診の一環としてTVUSを受診した。 女性は事前に選択されることなく、無作為に組み入れられた。 検診施設に通う女性のほとんどは生殖期を過ぎており、適格な患者を見つけるのは困難であった。 子宮内膜症の既往がある女性、子宮内膜症の手術歴がある女性、子宮摘出後の女性は対照群分析から除外した。 超音波検査による評価は、当センターおよび検診施設における標準的な臨床治療の一環として提供されたため、書面によるインフォームドコンセントは不要であった。 本研究の目的のために処置は行われず、ここに示されたデータには識別情報は含まれていない

2.2. 腺筋症と子宮内膜症の評価

TVUSスキャンは、2D/3D機能付き7.5MHzプローブ（Voluson 730とE6、およびP6、GE Medical Systems、Villach、オーストリア）を用いて、同じ画像専門家が標準的方法で実施されました。 検査はすべての骨盤内臓の徹底的な評価を含み、ホルモン療法に関係なく月経周期のどの時期でも実施された。 腸の前処理は行わなかった。 子宮は正中矢状面で子宮腔と子宮頸管を確認し、子宮腔全体をカバーするために左右に移動して検査された。 その後、プローブを左に90度回転させ、子宮を横断面で観察した。 子宮筋層は、すべての平面で異常がないか徹底的に評価した。 両グループの解析は、保存された2D画像とシネループをもとに行われた。 すべての女性は、同じ専門家である超音波検査士によって、同じ方法で検査された。 研究グループには3D機能があったが、両グループに同じモダリティを使用して平等に比較するために、使用しないことにした。

子宮腺筋症の診断は、以下の特徴のうち1つでもあれば、検査時に行った：非対称の子宮筋層肥厚（子宮筋腫がない場合）、平行陰影、子宮筋層嚢胞、高エコー島、不整な子宮内膜・筋層接合（EMJ）、線条、局所的腺筋腫（図1～図4）。 腺筋腫は、境界が不明瞭な結節性で不均一な子宮筋腫と定義した。 これらの特徴は、腺筋腫の信頼できる形態学的超音波マーカーとして認識されており、子宮筋腫と区別して診断することができるため、選択した。 これらの所見の正確性は、病理報告書がある場合はそれに対して評価された。 精度を上げるために、特徴の組み合わせを検討し、3つ以上と5つ以上の超音波画像特徴について同じパラメータを算出した。

超音波診断における子宮内膜症の診断は、卵巣内膜腫、深く浸潤した内膜症結節、骨盤内癒着の兆候（キス卵巣または内臓のスライドがない）、または明白な卵管疾患の存在に基づいていた。 手術時の子宮内膜症の重症度は、改訂版アメリカ生殖医学会（ASRM）分類に基づき評価し、病理組織学的報告書をレビューした。 組織学的に子宮内膜症であることが確認された女性のみを対象とした

2.3. 統計解析

統計解析はSPSS software version 20 (SPSS Inc., IBM corporation, Chicago, IL, USA)を用いて行った。 連続変数は平均値±SDまたは中央値で表し、カテゴリー変数はパーセンテージで表した。 パーセンテージの差の検出にはフィッシャー正確検定を用い、平均値の比較にはStudent t-testを使用した。 超音波検査での腺筋症の診断について、感度、特異度、陽性適中率（PPV）、陰性適中率（NPV）、および正確度を算出した。 さまざまな人口統計学的、症状的、臨床的変数と手術時の疾患重症度、および超音波検査での腺筋症の存在との関連をロジスティック回帰を用いて評価し、単変量解析と多変量解析を行った。 解析は、1つ以上の徴候、3つ以上の徴候、5つ以上の徴候について行った。 子宮腺筋症の超音波検査の特徴と人口統計学的変数との関連は、3つのモデルについてロジスティック回帰を用いて評価した：変数の調整なし、年齢の調整あり、年齢、喫煙、BMI、および帝王切開の経験の調整を行ったものである。 統計学的有意性は.7273＞＜5391＞3とした。 結果＜4352＞＜6767＞3.1. 人口統計学的および臨床的特徴

研究期間中にTVUSとその後の腹腔鏡手術を受けた女性94名、および対照群60名が研究群に含まれている。 人口統計学的データと患者の症状を表1に示す。 閉経している女性はいなかった。 研究グループの症状と訴えは、月経困難症（92.5%）、性交疼痛症（64.1%）、排尿障害（28.6%）、胃腸障害（53.8%）および不妊（37.2%）であった。 すべての患者は、当センターに紹介される前に長年の症状を説明していた。 94名のうち49名（52％）が子宮内膜症に対する手術を受けたことがあった。 25名（26.6％）が手術前にIVF治療を受けており、IVF治療回数の中央値は5回（範囲1〜16）、17名が3サイクル以上受けたが、成功しなかった。 これらの女性の不妊治療の適応はすべて女性不妊症であり、男性因子不妊症の症例はなかった。

対照群（表1参照）では、女性は高齢で平均パリティがより高い状態であった。 閉経している女性はいなかった。 2名の女性は子宮内膜症以外の適応で過去に腹腔鏡検査を受けていた。 不妊症や体外受精の必要性は少なく、体外受精を3回以上行った女性は4名のみであった。 手術

すべての患者が、訓練を受けた内視鏡外科医の集学的チームによる腹腔鏡手術を受け、必要に応じて泌尿器科や大腸外科医も参加した。 手術の適応は，保存的治療に耐えられない難治性の疼痛，あるいは不妊症であった。 子宮腺筋症や子宮筋腫の併発は単独での適応ではなく、補完的になりうるため、それ自体は手術適応に影響しない。 女性の57人（60.6%）が子宮内膜腫、11人（11.7%）が膀胱結節、39人（41.5%）が膣結節、48人（51.1%）がダグラス袋抹消、20人（21.3%）が腸結節（直腸、腸、ダグラス袋）、50人（53.2%）が子宮仙椎体部病変を有していた。 手術時の平均病勢（ASRM）スコアは51.28±38.25（範囲1-148）、ASRMステージ中央値は4（範囲1-4）であった。 15名（16％）がI期、4名（4.3％）がII期、19名（20.2％）がIII期、56名（59.6％）がIV期であった。 I期またはII期の女性も、保存療法に反応しない難治性の疼痛や不妊症のために手術を受けた。 子宮摘出術は、重度の症候性子宮腺筋症および子宮内膜症を患い、家族計画を完了した女性14名にのみ行われた。 したがって、子宮摘出標本における子宮腺筋症の組織学的確認は、これらの女性（15%）にのみ可能であり、子宮腺筋症のTVUS診断の感度100%、特異度25%、陽性予測値89.5%、陰性予測値100%であった。 子宮内膜症は、上記のように分析に含まれるすべての女性で組織学的に確認された。

対照群では手術はなかった

3.3. 子宮腺筋症を示唆する超音波検査の特徴

試験群と対照群における子宮腺筋症を示唆する超音波検査の特徴の有病率は、表2に示したとおりである。 子宮内膜症に対する腹腔鏡手術を受けた女性では、子宮腺筋症の超音波学的徴候の全体的有病率が高く（89.4％）、対照群よりもずっと高かった。 子宮腺筋症のいずれかの超音波学的特徴の存在は、対照群に比べ、子宮内膜症の女性群では、年齢が若いにもかかわらず、より多く見られることが分かった。 手術を受けた女性で対照群と比較して有意に多く認められた特徴は、平行陰影線条、EMJの不規則性、および局所的な腺筋腫であった。 子宮腺筋症のいずれかの超音波学的徴候の有病率は、両群とも年齢とともに増加することが判明した（）。 3つ以上、5つ以上の超音波検査の特徴の存在は、対照群と比較して子宮内膜症女性群でより多く認められ、どちらも統計的に有意であった()。

3.4. 子宮腺筋症の超音波的特徴と人口統計学的変数の関連性

選択した3つのモデル（変数の調整なし、年齢の調整あり、年齢、喫煙、BMI、帝王切開の経験の調整あり）のロジスティック回帰を用いた子宮腺筋症の超音波的特徴と人口統計学的変数の関連性を表3に示した。 線条を除くすべての特徴について、特定の特徴を有することのORは、対照群と比較して、手術を受けた女性で高かった。 最も有意な関連は、EMJの不整と局所性腺筋腫で認められ、次いで平行陰影であった。 年齢で調整すると、すべての関連性が顕著に強くなった。

4.考察

本研究では、子宮内膜症に対する腹腔鏡手術を受けた女性において、子宮腺筋症の超音波検査の徴候の全有病率が非常に高く（89.4%）、対照群と比較して非常に高いことが分かった。 さらに、両群とも年齢とともに増加することが分かった。 より顕著に認められた特徴は、不規則なEMJと局所的な腺筋腫であり、次いで平行陰影であった。 重要な知見は、子宮腺筋症を示す徴候が5つ以上ある女性は、子宮内膜症の外科的重症度とは無関係に、不妊に悩まされるリスクが3倍高くなったことである。

もう一つの興味深い知見は、腺筋症は対照群にもそれなりに多く見られたことである。これは、腺筋症は生殖後期の女性に多く見られることが知られているので、対照群の年齢が高いためであろう。 研究グループと対照グループの間にこのような年齢の差があるにもかかわらず、子宮腺筋症は研究グループでより一般的であることが判明した。 この意外な発見を克服するために、私たちは3つ以上の特徴を持つデータと5つ以上の特徴を持つデータについて再評価を行いました。 そして実際、研究グループにおいては、研究前の予想通り、対照グループよりも高い有病率が認められました。 対照群では、子宮筋層嚢胞と高エコー島が最も多く認められました。 これらは子宮腺筋症の初期の特徴であるか、女性の年齢とともにホルモンへの曝露が続いた結果であると考えられるが、他の特徴はより進行した疾患または子宮内膜症との関連のマーカーである可能性がある。 これらの観察は、さらなる研究に値する。

子宮腺筋症の有病率に取り組む以前の研究は、子宮摘出後に組織学的に確認された外科的コホートに対して行われたものである。 最近まで、MRIは一般に子宮腺筋症の診断のためのゴールドスタンダードの画像診断法と考えられていた。 しかし、TVUS 画像を含む最近の研究では、より高い精度と同等の検出率が示された。 最近の研究では、子宮腺筋症と深在性浸潤性子宮内膜症が約40〜50％の女性に共存していることが明らかになった。後者の研究では、子宮腺筋症が存在する場合、術後も関連症状が持続することも示された。 いくつかの研究で、子宮腺筋症と子宮内膜症との関連は以前から確認されており、したがって、これは予想外ではない。 子宮摘出術は、現代の臨床現場では痛みに対して行われることはほとんどない。これは主に、治療を希望する女性のほとんどが若く、生殖能力を望んでおり、難治性の激痛や不妊の問題を適応として手術を行うためである。 このため、画像所見の組織学的な確認が必ずしもできていない。 腺筋症の術前診断のための非侵襲的方法は、現在のところ超音波とMRIだけである。 超音波検査はよりアクセスしやすく、安価であり、MRIに劣らないことから、子宮腺筋症の非侵襲的診断にはTVUSを第一の手段とすべきであり、特に妊孕性を望む女性においては手術による確認は必須ではないという意見がある

腺筋症と不妊は関連しているかもしれないという仮説は、この効果を示す証拠が増えるにつれ広く受け入れられるようになっている . 最近のメタアナリシスでは、子宮腺筋症の女性の体外受精の結果を評価し、これらの女性では体外受精/顕微授精（IVF/ICSI）での臨床妊娠の可能性が68%低下し、流産のリスクが2倍以上であることを明らかにした。 子宮腺筋症がIVF/ICSIの結果に及ぼす有害な影響は、妊娠率の低下と早期妊娠損失の増加の両方であると思われる。 実際、我々の研究では、研究グループの手術前のIVF治療の割合が高かったが、これは腺筋症の存在とも関連している可能性がある。 また、一般的に女性は若かったが、年齢も有害な要因であったかもしれない。 子宮腺筋症と子宮内膜症を緩和し、子宮と卵巣の機能を維持することを目的とした特定の治療法は、妊孕性を望む女性にとって重要な検討事項である。 手術を予定している子宮内膜症の女性における子宮腺筋症の正確な術前評価は、生殖管理を維持し計画するために不可欠である。 不妊症のリスクが高いこのグループでは、医学的生殖補助医療に着手する前に子宮腺筋症のスクリーニングを行うことを推奨する必要がある。

本研究の強みは、子宮内膜症評価に特化した一人のオペレーターが、研究グループと対照グループの両方において、高周波経膣プローブを使用し、既知の診断基準を用いてすべてのTVUS検査を行ったという事実である。 我々が使用した形態学的診断の特徴は、腺筋症の非侵襲的診断の有効な基準として以前から記載されているものである。 これらの特徴は、最近、Myometrial Pathology Using Ultrasonography Consensus Group (MUSA) による声明文に記載されたものである 。 この研究のもう一つの強みは、子宮内膜症を示唆する症状を持つ可能性のある女性を除外した、健康な女性からなる対照群である。 さらに、正確性を高め、潜在的なバイアス、特に上述の年齢の不一致から生じるバイアスを克服するために、腺筋症の複数の特徴について評価を行った。

本研究の弱点は、レトロスペクティブデザインと組織学的確認の利用が限られていることであり、これらはほとんどが妊孕性を求める若い女性であり、子宮切除率の低さに影響を与えた。 しかし，子宮摘出術を受けた女性における腺筋症の超音波診断と組織学的診断の相関は良好であり，子宮摘出術の数は少ないものの，術前診断におけるこの方法の既知の有効性を強く支持するものであった。 先に述べたように、最近のコンセンサスは、超音波検査は組織学的な確認を必要としない確定診断になりうることを示唆している。 さらに、対照群との比較により、この注意点を解決することができる。 我々の研究では、若干の選択バイアスがあるかもしれない。 7273>

結論として、子宮腺筋症の超音波検査の特徴は、子宮内膜症の手術を受けた女性に非常に多く見られます。 子宮腺筋症の多数の超音波学的徴候は、子宮内膜症の重症度にかかわらず、不妊に悩まされるリスクの高さと関連することが判明した。 このことは、子宮内膜症の重症度が、これらの女性における不妊の唯一の予測因子ではないことを意味すると考えられる。 さらに、このことは、ホルモン療法による二次予防や不妊治療の選択とタイミングなど、術前・術後の患者固有の治療を調整する上で直接的な意味を持つかもしれません。 これらの知見を確認するために、有症状および無症状の女性における子宮腺筋症の潜在的なスコアリングシステムを利用した前向き研究を実施することは興味深いことである。 健康な対照群における年齢と子宮腺筋症の超音波画像的特徴の関係を評価し、手術を受ける子宮内膜症の女性と受けない女性を比較するために、さらなる研究が必要であると思われる。 今後の研究において、これらの問題を調査する予定である。

利益相反

利益相反や産業界の所属はない。