Abstract
このケースシリーズは，大うつ病障害（MDD）および双極性障害（BD）の両方で，うつ病に対する補助治療として加速度θバースト反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）を用いた地元の経験談を記したもの。 同意の得られた9名の患者（MDD＝7名、BD＝2名）がそれぞれ8日間にわたり20回の加速度シータバーストセッションを受けた。 ベースライン、5日目、rTMS治療8日目に、Centre for Epidemiological Studies Depression (CES-D) ScaleとClinical Global Impression (CGI) Scaleを用いて改善をモニターした。 Wilcoxon matched-pairs signed-rank testを行い、ベースラインから治療後までのスコアに差があるかどうかを調べた。 CES-Dスコアはベースラインから治療後まで有意に減少し（Z = -2.547, p = 0.011）、5人の患者がCES-Dで少なくとも50％の症状の減少を経験した。 CGI重症度スコアもベースラインと治療後の間で有意に減少した（Z = -2.547, p = 0.011）。 最も多く報告された副作用は、rTMS治療中および治療後に数時間持続する軽度の頭痛であった。 2345＞＜424＞キーワード：シータバースト刺激，TBS，うつ病，加速度反復経頭蓋磁気刺激，双極性うつ病，BP，治療抵抗性うつ病。
はじめに
経頭蓋磁気刺激（TMS）は磁気誘導の原理に基づく非侵襲的な脳刺激法である1,2,3。 経頭蓋磁気刺激は、十分な大きさの電磁場を発生させ、最終的に標的とする皮質局所組織の神経活動を変化させます。5 パルスを繰り返し適用する方法（反復経頭蓋磁気刺激：rTMS）は、刺激期間を超えて皮質活動を調節できるため、治療的に使用する可能性があります。 近年、精神神経疾患の治療におけるrTMSの研究および臨床利用が拡大しています1,2,4,5
TMSのさらなる治療応用として、脳の皮質シータリズムを模倣するパターンでパルスを供給するシータバースト刺激（TBS）が開発されています6,7。 TBSでは、3つの磁気パルスが20ms間隔で照射され、200msごとに繰り返されることにより、より強固で長期的な皮質の興奮性の変化を伴う5Hzのシータリズムが生成される。6 他の治療応用と同様に、TBSの正確な作用機序はまだ解明されていない。 TBSの効果は、長期抑圧（LTD）や長期増強（LTP）などのプロセスを通じてシナプス可塑性に影響を与えるγ-アミノ酪酸（GABA）ニューロン間抑制性伝達の調節に関連している可能性があるとする研究がある。8 TBSには、従来のrTMS様式と比べて、治療期間が短く、刺激強度が低いなどのメリットがあるようである。 さらに、TBS適用の安全性と臨床的に重大な副作用がないことを支持する研究もある。7,9
大うつ病に対する加速度間欠的TBS（iTBS）の適用に関する研究では、有望な結果が得られている10,11。 うつ病（単極性および双極性）の治療にrTMSを適用する場合、背外側前頭前皮質（DLPFC）に照射するのが最も一般的です。10,11,12,13 DLPFCは複雑な認知・行動機能に関わり、うつ病にとって重要なのは、否定的感情の再評価または抑制に不可欠な役割を果たすことです12。 12うつ病患者では機能的非対称性が認められるため，うつ病のrTMSプロトコルは，一般に左DLPFCへの興奮性プロトコルと右DLPFCへの抑制性プロトコルを含む12,13
加速プロトコルでは，1日1セッションの標準と比較して，1日に複数のTBSのセッションを行う。 治療抵抗性うつ病患者におけるTBSの期間を短縮しながら効果を高めることに焦点を当てた最近の無作為化二重盲検シャム対照クロスオーバー研究では、DLPFCに対する4日間のTBS治療により、TBS治療後2週間まで続く有意な臨床改善が得られることが実証された11。 国際的には、rTMSの臨床応用に関する研究は拡大 しているが、南アフリカでは最近までrTMS治療はほとん どできていなかった。 ステレンボッシュ大学の精神医学部は、現在、rTMSの臨床・ 研究サービスを実施しており、民間と公的機関の両方の患者が 利用できる（Box 1参照）。 以下のケースシリーズは、南アフリカの単極性または双極性うつ病の患者における加速度シータバーストrTMSプロトコルの有効性を記録することを目的としています。 このケースシリーズは、加速TBSプロトコルの短期的な有効性、実用性、安全性を強調するものである。 また、患者の状態、プロトコルの選択、治療結果に関する情報を提供し、南アフリカにおけるrTMSに関する限られた研究成果を追加している。
BOX 1: 反復経頭蓋磁気刺激治療サービスの概要
方法
対象
rTMSサービスに紹介された、診断・記録された治療抵抗性うつ病（単極および双極障害（BDs））の患者9人をこのケースシリーズに含めた（表1参照）。 すべての患者がインフォームドコンセントに署名し、ステレンボッシュ大学医学部および健康科学部の健康研究倫理委員会から倫理的な承認を得た（C18/05/01）。 どの患者も併存障害を記録しておらず、rTMS治療に対する禁忌もなかった。 すべての患者は現在の治療法を継続し，rTMSは補助的な治療として追加された。 このプロトコルは、20ms間隔で3つの磁気パルスを200msごとに繰り返し照射し、左DLPFC領域で5Hzのシータリズムを発生させるものであった。 強度は運動閾値（MT）の80％に設定され、1セッションあたり1782パルスが約13分間照射された。 治療にはMAG & More PowerMAG 100 rTMS刺激装置とダブルコイルのPMD70-pCool figure-8コイルを使用した。 治療セッションは、TMS管理者と患者の双方の都合に合わせてアレンジされ、合計8日間（2週間にわたる）、異なる時間帯に訪問された。 初回は約1時間で，標準的なrTMSの手順に従って解剖学的ランドマークを確認し，筋電図（EMG）装置を用いてMTを決定し，rTMSシータバーストセッションを1回実施した。 2日目と3日目には、2回のrTMSシータバーストセッションを行い、セッションの間に20分の安全休息を取ったため、およそ1時間の訪問となった。 4日目から8日目までは、1日に3回のrTMSシータバーストセッションが行われ、セッションとセッションの間には20分の安全な休憩があり、その結果、訪問時間はおよそ90分であった。 2日目から8日目までのrTMSセッション間の20分の休憩は、rTMSプロトコルの安全手順に従って組み込まれた。10
我々は、個人の安全性を評価し忍容性を高めるために1日のセッション数を徐々に増加させるプロトコルを設計した。 各患者は、合計で20回のrTMSシータバーストセッションを受けた。 ベースライン時、治療5日目、8日目にCentre for Epidemiological Studies Depression (CES-D) ScaleとClinical Global Impression (CGI-S) Scaleを用いて改善度をモニターした。 2345>
統計解析
ノンパラメトリックのWilcoxon matched-pairs signed-rank testを用いて，各時点（Time 1 = ベースライン，Time 2 = 5日目，Time 3 = 8日目）でのスコアに有意差があるかどうかを判断した。 応答者は、ベースラインと時間3の間でCES-Dスコアが50％以上減少した者と定義した。
倫理的考察
すべての患者はインフォームドコンセントに署名し、ステレンボッシュ大学医学部および健康科学部の保健研究倫理委員会から倫理的承認を得た（C18/05/01）。
結果
本ケースシリーズには合計9名の患者が含まれた（女性7名，男性2名，平均年齢=40.67歳，標準偏差=8.79）。 9名中7名は大うつ病性障害であり，残りはBD（current episode of major depression）と紹介された。 CES-Dで測定したうつ病スコアは，Time 1（M = 39.67; s.d. = 12.11） からTime 2（M = 22.67; s.d. = 13.15），Time 2からTime 3（M = 19.89; s.d. = 11.85） まで減少していた。 時間1から時間2（Z = -2.668, p = 0.008）および時間1から時間3（Z = -2.547, p = 0.011）までのCES-Dスコアの減少は、時間2から時間3（Z = -1.342, p = 0.180）ではなく、有意に減少していた。 9名中5名が反応者で、CES-Dスコアの平均減少率は50.1％であった。 CGI重症度スコアの平均は、Time 1で4.44 (s.d. = 0.88), Time 2で2.11 (s.d. = 0.60), Time 3で 3.11 (s.d. = 1.66) であった。 ここでも、時間1から時間2（Z = -2.530, p = 0.011）、時間1から時間3（Z = -2.547, p = 0.011）へのCGI-Sスコアの改善は有意でしたが、時間2から時間3（Z = -1.342, p = 0.180）には認められませんでした。 最も多く報告された副作用は，rTMS治療中および治療後に数時間続く軽度の頭痛であった
Discussion
これは対照群を持たない小規模なケースシリーズであるが，我々の知る限り，南アフリカにおけるrTMSの使用に関する最初の報告である。 他の研究と同様に，このシリーズに含まれる患者は，確立された薬物治療レジメンの補助的治療としてrTMSを受けた。14,15,16 さらに，我々の結果は，最大の臨床差がベースラインと5日目の間に生じたことを示し，我々の設定において最低5日間の治療（11加速rTMSセッション）を推奨する裏付けとなる理由を提供している。 我々の結果は、治療抵抗性うつ病に対するシータバーストrTMS治療の有効性に関する他の研究と一致している。10,11,17
加速プロトコルは、全体の治療期間の短縮にもつながり、これは治療コストの削減と患者の休業時間の減少につながった。 TBSの加速プロトコルは、より早い反応と短い治療期間という利点を提供し、その結果、費用対効果と実用性を高めると考えられる。 最後に、この記録されたシリーズに参加した患者はほとんど副作用を経験せず、最もよく報告されたものは軽い頭痛であった。 10 TBSは、従来のrTMSプロトコルと同様の安全性と忍容性を持っているように見えるが、理論的には、より高い周波数のバースト刺激であるため、リスクが増加することになる。 2345>
ここで報告された結果はケースシリーズからのものであり、有効性を実証するためには、さらによく設計された無作為化対照試験が必要である。 しかし，rTMSサービスに紹介される患者の多くは治療抵抗性または治療不応性であり，したがって，このケースシリーズは，現実の臨床例における加速TBSプロトコルの有用性を示すものである
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