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足部感染症は、糖尿病に関連した入院の原因として最も頻度が高く、これらの患者では通常、下肢切断の前触れとなる(1)。 感染は通常、潰瘍化した軟部組織で始まるが、その下にある骨に連続的に広がることもある(2)。 糖尿病性足部感染症患者の約20％（重症感染症患者の60％以上）が骨髄炎を発症しており、下肢切断のリスクを劇的に高めています（4）。 実際、糖尿病性足部骨髄炎の最適な管理は、糖尿病性足部感染症に対処する上で最も困難で議論の的となっていると広く考えられています(5-7)。

抗生物質以前の時代には、骨髄炎の治療の唯一の選択肢は、壊死および感染した骨をすべて外科的に切除することでした。 外科医は、当時「糖尿病性壊疽」と呼ばれていたように、感染が四肢にさらに広がることを恐れたため、ほとんどの手術は大断端（多くは膝上）であった(8)。 抗生物質の登場により、糖尿病性足感染症患者の死亡率(9-11)と大断端手術の必要性(10,11)は著しく減少しました。 しかし、過去20年の間に、糖尿病性足部骨髄炎が抗生物質治療により治癒し、外科的切除をほとんど行わなかったという報告があり（12）、この種の慢性骨髄炎にはほぼ必ず手術が必要であるという考えを見直す人も出てきた（13）。 臨床状況によっては，どちらかの方法が最も適切であることは明らかであるが（表2），ほとんどの場合，個々の患者に対してどちらの方法を選択すべきかという問題に対して，確実な証拠に基づいて答えを出すことは困難であった。 これまでに行われた研究は、いずれもケースシリーズであり、デザイン上の重要な欠陥もあるが、初期保存的手術（14-16）または初期内科的治療（17-19）のいずれかが、それなりに良好な結果をもたらすことが示されており、その選択は、しばしば担当する臨床医の専門教育や好みに基づいていた。 最近発表された糖尿病性足感染症の管理に関するガイドラインは、その不確実性の現状を物語っている。 International Working Group on the Diabetic Footが作成したガイドラインでは、「どのような症例に手術が必要かを示す情報は得られていない」(20)、Infectious Diseases Society of Americaのガイドラインでは、「適切に選択した患者には、外科的治療または内科的治療のどちらかを主に用いることができる」(1)とされている。 このように、どのようなアプローチを取るべきかは、まさに二律背反する問題である。 今、ありがたいことに、その選択をするための新しいデータが出てきた。

今号のLázaro-Martínez et al.では，糖尿病足骨筋炎に対して，内科的治療または外科的治療の選択を支持しうる要因について述べています。 (21)は、糖尿病性足部骨髄炎に対する初期治療として内科的治療と外科的治療の無作為化比較試験の結果を発表している。 デザイン上、特に倫理的配慮と均一な外科的アプローチの確保に大きな問題があるため、彼らがこのような研究を実施したことは称賛に値する。 この単一施設の研究では、経験豊富な1人の足の外科医がすべての外科的処置を行った。 彼らが選んだ主要な結果は、手術を受けた人の潰瘍または手術創の「治癒」（完全な上皮化）の割合と時間であった。 抗生物質投与群24名と手術群22名の評価対象者を比較したところ、治癒率（それぞれ75.0％対86.3％）、治癒までの期間（それぞれ7週間対6週間）に有意差はなかったと記されている。 また、有害事象の発生率や治療後の手術の必要性についても両群で有意差はなかった。

この研究の長所は、患者を無作為化する前に2週間抗生物質治療を中止し、深部組織の培養標本を採取し、培養結果に応じて抗生物質治療を変更した点である。 また，患者の足病変を適切に評価し，適切な創傷ケアを行い，登録時および治癒後の血清炎症マーカーを測定した。 骨髄炎は単純X線写真とprobe-to-bone testの有効な組み合わせにより診断されたが（22）、この診断の基準となるのはやはり骨培養と組織学である。 手術を受けた患者から骨検体が培養されたが、その結果は細菌種別のみで、患者別には提供されていない。 さらに、研究者たちは、重度の感染症、末梢動脈疾患、血糖コントロール不良、いくつかの一般的な病的疾患を持つ患者を除外している。 したがって、評価対象となった156人の患者のうち、3分の1しか組み入れられなかったことは驚くにはあたらない。 このことは、この研究の一般化可能性を制限するだけでなく、比較的小さな研究集団（52人の患者）を残したことになる。 したがって、内科的治療と外科的治療を受けた患者の間に統計的に有意な差がないという所見は、真の差を見逃している可能性がある（2型エラー）。 さらに、足のすべての部位の感染症患者が対象となったが、登録基準を満たしたのは前足部の骨髄炎患者のみであった。 したがって、これらの結果は糖尿病性足部骨髄炎患者の少数派にしか適用されない。

もう一つの注目すべき問題は、手術群のすべての患者が無作為化の2週間前までと手術後10日間、全身性抗生物質治療（期間はさまざま）を受けていたことである。 したがって、この試験のこの群は「主に」外科的治療と考えるのが適切であろう。 残念ながら、慢性骨髄炎の治療期間を決定するためのデータは限られている(23)。4～6週間（あるいはそれ以下）で十分かもしれないが、発表されたケースシリーズでは、今回の試験のように3カ月以上治療するのが一般的であった。 さらに懸念されるのは、登録されたすべての患者が治療後12週間しか経過観察されていないことである。 一部のデータは、ほとんどの再発がこの期間内に起こることを示唆しているが(24)、多くの専門家は、骨髄炎の治癒を確実にするために、最低1年間のフォローアップを主張する(1,7)。

さらなる懸念は、本研究の主なエンドポイントが「治癒」(その上の軟組織の傷の意味)で、手術または潰瘍再発が二次エンドポイントとなっている点である。 理想的には、骨への感染が本当に根絶されたかどうかを知りたいのですが、骨培養によってそれを確認することは現実的ではないでしょう。 治癒したと考えられるほとんどの患者で血清炎症マーカーが低下したことは心強いことであるが、フォローアップの画像検査で骨感染の消失がさらに確認されれば、さらに説得力があっただろう。 最後に、この研究の主要解析は、登録され無作為化された6人の被験者が脱落した後に残った人々ではなく、intention-to-treat集団に行うべきだった。 そうすれば、抗生物質投与群の治癒率は72.0％、抗生物質投与群は70.4％となり、治療成績の類似性が強調される。

では、糖尿病性足骨髄炎に対して、主に内科治療と外科治療のどちらが最善かという問いに答えられたのであろうか。 これらのデータは、その欠点はあるにせよ、抗生物質治療だけで治癒が可能であることを示した過去のレトロスペクティブ研究のデータを確かに支持している。 しかし、この方法を選択する場合、適切な患者を選ぶことが重要である。重症または壊死性の軟部組織感染症や末梢動脈疾患がなく、おそらく前足部に病変がある患者のみである。 糖尿病性足部骨髄炎の治療で取り組むべき残りの問題は、手術が不要と思われる患者のサブグループをより明確にすることと、抗生物質治療の最適な期間と経路を決定することである。 Lázaro-Martínezらによる研究（21）は「小さな一歩」以上の意味を持つが、「大きな飛躍」を遂げるためには、この研究の欠陥を回避したより大規模な調査が必要であろう。 この記事に関連する潜在的な利益相反は報告されていない。

• © 2014 by the American Diabetes Association.

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