青年のII級不正咬合の治療は、常に成長の修正に頼ってきた。 一方、重度のII級不正咬合の成人患者では、一般的に下顎が極端に欠損しているため、顎矯正手術が唯一の治療法となる場合が多くあります。 4 軽度から中等度の骨格的不一致を有する Class II の患者においては、歯科補綴が選択されることが多い。 このような患者に対する一般的な治療法には、切歯のフレアリング、近心歯の縮小、抜歯が含まれる。
成人のII級患者の治療には、慎重な診断と審美的、咬合的、および機能的配慮を含む治療計画が必要である5-7。 治療目標には患者の主訴を含める必要があり、力学的計画は特定の治療目標に基づいて個別化されるべきである。
コネチカット大学では、異なる矯正歯の動きを同時に行うことができる多機能矯正ワイヤーを設計している。 これらの「スマート」なワイヤーの力システムと副作用の両方が現在よく理解されているため、通常、ヘッドギアとクラスIIエラスティックの必要性を回避することができます。 2級症例は、重度のディープバイト、上中下切歯の舌側への傾斜、上顎側切歯の唇側へのフレアーを特徴とすることが多いようです。 また、上下の咬合平面にも問題があり、深いSpee湾曲を示すことが多いようです。 口唇の軟組織は不正咬合に適合していることが多く、口唇溝が深く冗長であることがあります。 上顎切歯の上萌出と深い咬合により、上顎前歯の歯肉縁は通常不正であり、舌側切歯は歯肉縁が過剰に高い場合がある（図1）
これらの患者に対する治療方針は、叢生を解消するために上顎小歯を抜き、同時に上下の切歯の侵入により深い咬合を矯正することです。 イントリュージョンメカニックには、ニッケルチタン製のConnecticut Intrusion Arch8（CIA）またはCNA製のベータチタンアーチワイヤーを使用します。
Intrusion Archwires
Preformed CIAニッケルチタン侵入ワイヤーは、平均的なアーチ長で歯が揃っている場合、35-40gの力を発揮します。 短いCIAワイヤーは、すでにスペースが閉じている抜歯症例に使用し、長いワイヤーは非抜歯症例に使用します。
ワイヤーの長さは、曲げるモーメントの位置で決まります。 理想的な力の発揮のためには、ワイヤーを挿入したときに第一大臼歯部の補助管から3～5mm内側に曲がっていることが望ましい（図2）。 成人患者において望ましいと思われる50～60gの高いフォースレベルを発生させるために、プレフォームされたCNAベータチタンアーチワイヤーは、臼歯部チューブの前にモーメントベンドを配置することで活性化させることができます。
侵入アーチの前方部分は、前後的な歯の目的に応じて、切歯ブラケット（通常は.017″ × .025″ ステンレススチール）内の前方セグメントに結び付けられます。 イントリュージョンワイヤーの多機能性の1つは、必要に応じて切歯のフレアリングに使用できることです。 Class II, Division 2の患者では上顎中切歯が舌側に傾斜しているため、イントリュージョンアーチを臼歯部の遠位で最初にシンクしないようにし、イントリュージョン前に切歯をフレアーにします（図3）。 その後、切歯の侵入のために臼歯部より2-3mm遠位でワイヤーをシンクバックします。 また、中切歯間の前歯部には、最初に侵入アーチを結紮しておくことが重要です。 これにより、ワイヤーの装着位置が切歯の抵抗中心に対して可能な限り前方に位置するようになります。 切歯根の傾斜が修正されたら、侵入アーチは2つの側切歯と中切歯の間の前方セグメントに結紮することができます。
犬歯後退のメカニズム
切歯の侵入後、前歯は2つの方法のうちの1つで後退させることができる：6前歯の一括後退、または犬歯後退と4切歯の後退を含む2ステップの手順で後退させる。 この記事では、2ステップの方法のみを説明します。
犬歯を遠位にスライドさせるために、ステンレス製のベースアーチワイヤーが使用されます。 犬歯の傾斜の変化による切歯の咬み合わせの深化を防ぐために（図4）、ステンレススチールワイヤーの上にイントリュージョンアーチを結紮します（図5）。イントリュージョンアーチは側切歯の高さと中切歯の間で結紮し、大臼歯に遠位クラウンチップバックモーメントを与え、スライドテクニックにしばしば伴う遠位のアンカー喪失を効果的に抑制します（図6）。 これらのメカニクスは、固定が重要な症例に最適で、成人の場合、ヘッドギアやクラスIIエラスティックの必要性をなくすことができます。 切歯には侵入力が、臼歯にはモーメントがかかるため、ベースアーチワイヤーは、犬歯の後退による摩擦のためにスライディングメカニックでよく見られるように、あまりたわみません。
Mushroom-Loop Space-Closing Archwires
この段階では、大部分の患者において、四門歯は移動または歯冠と根尖の制御微動が必要です。 9 レシオが低すぎると、ストレートワイヤメカニックによくあるように、切歯クラウンが舌側に移動してオーバージェットが減少し、側切歯の遠位スペースが巨大に見えるときに歯のサイズの不一致の誤った印象を与えることになります。 この副作用を修正するためには、咬み合わせを再開するか、切歯をトルクで締めなければならず、根尖に不必要なストレスを与え、治療期間も長くなります。
あらかじめ形成されたマッシュルームループスペースクロージングアーチワイヤは理想的なモーメントとフォースの比率を生み出します。 ループのマッシュルーム形状は歯肉組織と干渉せず、活性化されたループは歪まないため、力の伝達が改善されます。 .022 “ブラケットでは、.017″ × .025” CNAアーチワイヤーは、標準的な距離26～46mm、2mm刻みでマッシュルームループがあらかじめ形成されています（図7A）。 この測定値は、正中線を挟んだ側切歯の遠位面間の距離を表しています。
適切なアーチワイヤーを選択したら、適切なモーメント-フォース比を達成するために口腔外で予行演習をします。 まず、両マッシュルームループの脚部を3mmほど慎重に離します。 前方モーメント（トルク）を増加させるために必要に応じて内側に、固定モーメントを増加させるためにマッシュルームループの遠位に、追加のゲーブルベンドを配置することができます（図7B）。 次に、遠位脚のトルクを除去します。 次に、アーチワイヤーを口腔内に装着し、第一大臼歯から第一大臼歯までアーチを横断してかみ合わせます（図8）。 ループは、少なくとも3mmのスペースが閉じるまで再活性化させないようにし、より一定のモーメントフォース比を維持します。 スペースが完全に閉鎖された後、ワイヤーを1～2回追加して口腔内に残し、残存モーメントを利用して前歯と後歯の軸性歯根傾斜を矯正します（図9A）。
仕上げと保持
仕上げの段階では、0.017″ × .025″ または 0.018″ × .025″ CNAワイヤーをコーディネートして使用するだけです。 これらのベータチタンワイヤーには、アライメントと咬合を詳しく説明するためのマイナーベンドを設置することができます。
成人の場合、咬合に干渉しない上顎のModified Hawleyラップアラウンドリテーナーが理想的です。 下顎の保定は3-3保定が推奨される。 しかし、オーバーバイトの矯正には頬側後方への押し出しが伴うため、軽度のオーバーバイトの再発は予想されます。
症例報告
26歳女性が、「歯が出ている」を主訴に来院しました(図10A)。 下顎骨が後退しているため、硬軟両面の形状は中程度に凸であった。 II級2号不正咬合は、中程度の上顎切歯と過剰な下顎切歯により、重度のオーバージェットと100％のディープバイトを伴っていました。 上顎切歯は直立し、下顎切歯は通常傾斜していました。
この症例での治療目的は、硬組織と軟組織のプロファイルを維持することでした。 垂直方向では、上顎切歯を進入させ、唇側と切歯の関係を改善し、平坦な咬合平面を達成することが目標でした。 下顎切歯はわずかに侵入させる必要がありましたが、後方頬側セグメントの押し出しは望ましくありませんでした。 前後方向では、上顎切歯の歯冠位置を維持し、歯根を舌側に移動させることを治療目標としました。 下切歯はフレアリングと同時に軽度の侵入が必要でした。 大臼歯の位置、アーチ幅、正中線は維持する必要がありました。
上の第一小臼歯は叢生を緩和するために抜歯されました。 .017″×.025 “のニッケルチタンインテグレーションアーチを装着し、上顎切歯のフレアとインテーゼを同時に行いました。 .016” × .022 “のステンレススチールアーチワイヤーを用いて、犬歯後退時にグループAアンカレッジ11（critical）をイントリュージョンアーチで維持した（図10B,C）。 .017″ × .025” CNAアーチワイヤーのマッシュルームループは、上記のように予め活性化されていた（図10D）。 下顎の叢生は、下顎のアライメントを整えることで解消されました。 仕上げは上下.017″×.025 “のCNAベータチタンアーチワイヤーを調整し、2回の来院で完了しました（図10E）
まとめ
成人のII級2号不正咬合の治療は常にチャレンジングです。 メカニックスプランを実行するために健全なバイオメカニックの原則を適用することは、最小限の副作用で予測可能な結果を達成するための最も確実な方法です。 この論文で示された装置は、わずかな変更で様々な状況に適用できる汎用性の高いものです。 ここで紹介したバイオメカニックの概念と、特定の目的を念頭に置いて設計されたアーチワイヤーを使用することで、臨床家は望ましい目標を達成することができます。