Isolated pec minor injuries are rare, but present a diagnostic dilemma when they occur. アンドリュー・ハミルトンが、臨床医がアスリートのこれらのケガをどのように診断し、治療できるかを説明します。
2016 オリンピック。 中国のShi Zhiyong選手(CHN)が出場しています。
前胸部に放散する筋骨格系の肩の痛みは、さまざまな疾患で発生します。 外傷による挫傷、肋軟骨炎、大胸筋の緊張、腱の断裂などである。 しかし、スポーツ選手では稀であるが、もう一つの原因として、孤立性小胸筋（PMi）断裂が考えられる。
文献によると、このような損傷の数は限られており、そのほとんどはスポーツで直接外傷の結果として起こる傾向がある。 このようなスポーツにはアメリカンフットボールやアイスホッケーが含まれる(1,2,3)。 非外傷性の例として、コロンビア大学は、24歳の健康な女性がジムでサイドプランク運動を行った結果、PMi断裂が発生したことを報告しています。 2300>
小胸筋の解剖学
小胸筋は肩甲帯の扇形の筋肉で、第3から第5肋骨前部の外面から発生し、肩甲骨の烏口突起に挿入されている（図1参照）。 小胸筋は大胸筋の下にあります。 小胸筋は、大胸筋の下に位置し、腋窩の前壁を形成しています。 生体力学的な機能としては、小胸筋は肩甲骨を伸展、収縮、安定化させる働きがあります。 したがって、主に肩の屈曲、内転、内旋の動作に使用されます。 さらに、小胸筋の位置と機能から、肩甲骨が固定されると小胸筋は呼吸を助ける(5)。
Figure 1: Anatomy of Pectoralis minor (showing relationship with pec major)
PMi injury mechanisms
Pectoralis major tear typically occur when the shoulder is abduction, extension, and external rotation. 重量挙げの選手やコンタクトスポーツをする人は、この位置で偏心的な負荷によるストレスを特に受けやすい(6)。 一方、PMi腱断裂の正確なメカニズムはあまり理解されておらず、いくつかの要因が重なって重要な役割を担っていると考えられます(4)。 これらは以下を含みます(2):
- 異常な負荷による過度の緊張。
- 負荷に適応する組織の能力を超える累積ストレスと外傷。
- 慢性的なPMI短縮と緊張（例えば、悪い姿勢や自然に起こる解剖学的バリエーションの結果。より深い議論のためにはこの記事を参照してください）。
- 腕をわずかに外転させた状態、または腕を伸展させ肩を屈曲させた状態での強制外旋。
実験モデルを通して、研究者は筋腱接合部がPMI筋損傷における最も一般的な損傷部位であると合意している(7)。
Diagnosis of a PMi injury
Diagnosing the isolated PMi injury is challenging for the clinician; this injury is often mistaken for the Pectoralis major injury, but also the two injuries coexist (see table 1). この2つの損傷は治療方法が異なるため、孤立性小胸筋断裂の正しい診断は重要であり、確認のために画像診断が必要な場合もある(1,8)。
表1: PMi / Pectorals major diagnosis confusion (adapted from Colazo et al)(9)
| Study | Injury mechanism | Initial diagnosis | Imaging results |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | 女性サッカー選手がタックル時に右肩の前面を強打した。 肩は上方から後方へ押された。 衝撃時、患者の腕は横にあった | Grade 1の大胸筋緊張 | MRI では右PMi筋の浮腫と定義不足が指摘された。 上腕骨付着部を含む大胸筋は無傷 |
| Kalra et al.(2010) | プロのアイスホッケー選手が、患側の腕をわずかに外転、外旋、伸展した状態で接触を受けて | Pectoralis major strain | MRI でPMI筋に広範囲の浮腫、2cmの後退を有する完全孤立した腱断裂が認められた。 大胸筋は無傷であった |
| Li et al.(2012) | 高校サッカー選手がタックル時に負傷し、左腕と胸でリードした | 初期診断なし | MRIでPMI筋内の著しい浮腫と烏口突起から腱の剥離を確認 |
| Zvijacet他(2012) | |||
| 男性プロフットボール選手（NFL）2名；ブロッキングの練習中。 腕の位置は2例とも伸展位で肩は屈曲位 | 初期診断なし | 前後および断面のMRI画像でPMi筋の孤立性断裂を認めた |
臨床において、孤立性PMIの診断には、特に衝撃発生のメカニズムと場所に注意を払いながら詳細に履歴を取ることが必要である。 繰り返しになるが、臨床家は肩への直接的な前方からの力、腕をわずかに外転させた状態、腕を伸展させ肩を屈曲させた状態での強制外旋による損傷に特に注意する必要がある。 また、患者は受傷時に肩の前面や胸部の「ポキッ」という感覚を訴えるかもしれません。
患者の身体検査では、一般的に可動域の減少とともに、烏口突起の上に触診による圧痛がある。 痛みと脱力もまた一般的である。 肩の伸展と外旋で痛みが生じます。 90°と150°の水平外転で肩を評価すると、小胸筋に最も緊張が生じる。 PMi損傷の可能性を示す他の指標としては、上腕二頭筋溝と大胸筋腱上の圧痛、および抵抗性の肩の内旋時の疼痛が挙げられる。 しかし、腕神経叢と腋窩は非緊張性である。
Imaging
その深い位置とPMI損傷がしばしば大胸筋の損傷と関連して起こるという事実から、MRI画像診断はPMI損傷の疑いの診断を確認（または反論）するのに有益である。 コンピューター断層撮影（CTスキャン）も診断に有用である。 さまざまな撮影モードにより、損傷の範囲と性質を正確に把握することができる。 これには矢状方向のT2脂肪飽和画像（MRI）、冠状方向のプロトン密度脂肪飽和シーケンス画像（MRI）、および烏口骨の軸方向CT画像（図2aおよび2bを参照）が含まれる。
図2：PMi(9)の画像診断法
A: 冠状動脈の軸位CT画像では小胸筋と周囲の脂肪鎖が最小で腱断裂を示唆
B: Coronal proton-density fat saturation sequence MRIは、小胸筋の腱周囲の液体と浮腫（赤矢印）を示す
Treatment options
大胸筋完全断裂の患者は通常、最適機能を回復するために手術を受ける(10)。 しかし、孤立性小胸筋腱断裂の場合は、一般的に保存的な治療法が推奨される。 受傷後2～4週間は安静、氷冷、抗炎症剤投与を推奨する。 アスリートは、快適性を高めるためにアームスリングを使用することができますが、完全に固定する必要はありません。 最初の安静期間の後、肩の完全性を維持するために、緩やかな無抵抗のエクササイズを始めるが、原因となる動きは避ける。 2300>
PMiの断裂に対する積極的なリハビリテーションは、12週間まで継続できる。 許容範囲内で、選手と一緒に神経筋と筋力トレーニングを進める(表2参照)。 肩の機能に対する予後は良好で、ほとんどの選手が受傷前のスポーツ参加に復帰している。
表2：PMiの保存的治療：アイスホッケー選手のリハビリプロトコルの例
| Week post injury | Recommended Treatment |
|---|---|
| 0 | |
| 2 | 受動的外旋、外転、肩甲骨の後退を避ける。 |
| 3 | 積極的補助と積極的外転運動を開始する。 スケートへの慎重な復帰。 |
| 4 | プレーへの慎重な復帰（痛み/弱点なし）。 肩甲骨の収縮/伸展を含む抵抗強化、および肩の落ち込みエクササイズを開始します。 |
| 8 | 痛みのない腕立てに進行します。 |
| 8+ | Full return to sport. |
まとめ
孤立性PMI損傷は比較的稀で、診断が困難である。 正しい診断のためには、損傷のメカニズムを決定するための慎重な病歴聴取と詳細な身体検査が必要である。 MRI画像では、一般的に小胸筋の腱挿入部である烏口突起に浮腫が見られる。 大胸筋は通常、無傷のままです。 保存的治療で十分であり、ほとんどの選手は長期的なパフォーマンスの低下を招くことなくスポーツに復帰することができる。 3, pp. 145-147