世界保健機関（WHO）は心理的幸福の重要性を認識し、健康を「単に病気や病弱がないことではなく、身体、精神、社会的に完全に幸福な状態」と定義しています（1）2018年には、世界で精神または行動障害とともに暮らす推定7億9200万人のうち（世界人口の約10.7%）1億7800万人はドラッグまたはアルコール依存、2000万人は精神分裂病と診断され、2億6400万人がうつに苦しんでいるとされます。(2)
世界のメンタルヘルスを改善するためのほとんどの努力は、精神障害を持つ個人のケアの改善に焦点を当てていますが、WHOは、メンタルヘルスを包括的に定義するには、診断可能な精神障害の有無を超えて、「主観的幸福、自覚的自己効力、自律、能力、世代間依存、自分の知的・感情的潜在能力を実現する能力の認識」まで含めるべきだと強調しています。(3) 以下のモジュールでは、精神障害の公衆衛生への影響に焦点を当てるが、精神保健の提供プログラムは、このより包括的な精神衛生の定義を利用するべきである。
伝染病やもっとすぐに命を脅かす病気(HIV/AIDSやマラリアなど)に歴史的に焦点が当たってきたため、公衆衛生問題として見落とされがちだが、精神衛生は個人の生活の質、身体・社会の幸福、経済生産性に深い影響を及ぼす。 (4) 精神障害は精神障害者の家族やコミュニティにも影響を及ぼすため、精神疾患の患者個人と社会制度への影響を理解することが、精神医療制度の向上と有効な精神医療の提供プログラムの開発には必要なのだ。
心理的障害の患者への影響
心理的障害を持つ個人は、生活の質の低下、教育上の困難、生産性の低下と貧困、社会問題、虐待に対する脆弱性、さらなる健康問題などのリスクが高くなる。 早期に発症した精神障害によって個人が教育を修了したり、うまくキャリアを積んだりすることができなくなると、教育が損なわれることが多い。 Kesslerら(1995)は、精神障害のある人は、精神障害のない人に比べて、高校を卒業したり、大学に入学したり、大学の学位を取得する確率が著しく低いことを発見しました(5)。 さらに、精神障害は、失業、欠勤、職場での生産性低下により、個人の生産性を低下させることになります。 2001年の調査では、16歳から54歳の米国の労働者のうち500万人から600万人が、精神疾患を理由に「職を失う、求職に失敗する、あるいは就職できない」ことが判明しています。 雇用されている精神障害者のうち、精神疾患によって年間所得が3,500ドルから6,000ドル減少すると推定されている(6)。所得の減少と雇用可能性の低下は、精神障害者を貧困のリスクにさらすことになる。 Lundら(2011)が説明するように、精神疾患と貧困は「負の連鎖で相互作用」し、貧困が精神疾患の危険因子として働き、精神疾患は個人が「貧困に流れ込む、または貧困に留まる」リスクを高める。(7) この負の連鎖は、精神疾患を持つ人のホームレス率の高さにもつながっているかもしれません。物質虐待・精神保健サービス局は、米国のホームレス人口の20～25％が重度の精神疾患を患っていると推定していますが、米国の一般人口のうち重度の精神疾患を持つ人はわずか6％です。 (8)
精神疾患は、他の健康問題やストレス要因にもなりえます。 例えば、うつ病を併発している患者（他の健康状態にうつ病を併発している）は、うつ病でない患者に比べ、医療治療レジメンを遵守する可能性が3倍低い(9) さらに、精神障害者は、特に精神医療資源が限られている低所得地域において、低質のケア、虐待、人権侵害にさらされやすい (10) 精神障害者とその家族も、大きな社会的スティグマと差別を受けている可能性がある。 精神疾患に対する考え方の詳細については、モジュール7「精神保健に関する文化的視点」をご覧ください。
精神疾患の家族／介護者への影響
精神疾患者の介護の負担は、しばしば患者の肉親や親類にのしかかる。 精神障害者の家族や介護者は、精神障害者の介護の必要性からフルに働くことができないことが多く、経済的生産高の減少や世帯収入の減少につながる。 収入の喪失と精神障害者の介護にかかる経済的コストは、これらの世帯を貧困に陥れる危険性を高めています。 精神障害者の家族は、精神障害者の介護に伴う感情的・身体的な課題によって、大きな慢性的ストレスを経験することもある(11)。 両親は親のやり方や期待を再調整することを課され、パートナーは適切なケアを行うために相当な忍耐力と共感性を発揮しなければならない。 これらの責任は、個人の経験や文化によって家族に重くのしかかり、精神疾患の社会への残存効果を議論する際に等しく重要視されなければならない（12）
例えば、ボツワナの2006年の研究では、精神疾患の家族を介護する家族の経験について調査している。 研究は、首都ハボローネと農村のモレポローレで、詳細なインタビュー、フォーカス・グループ・ディスカッション、現地観察を用いて実施された。 ボツワナでは一般的な拡大家族構造によって介護者の責任を分担することが可能であるが、ほとんどの家族は、家族レベルや地域レベルでの経済的・医療的資源の不足によって、適切なケアを行うことが困難でストレスになると報告している（13）。南アフリカでは、リンポポの家族介護者8人への詳細インタビューによって、多くの介護者が自身の心身の健康を危険にさらし、特に暴力や破壊的な家族の介護をしている時に危険だと感じることが明らかになった。 また、介護者は家族の精神疾患のために、葬儀や教会の礼拝などの社会的行事に参加できず、社会的孤立を感じていることが報告されている(14)。 特に精神障害者のための地域資源がない地方では、家族機能の満足度（「家族負担」の認識）と介護者の支援ネットワークの大きさが患者の機能に大きく影響し、家族負担が多く報告されているケースでも、支援の増加が患者の転帰に寄与する可能性があると考えられる。(15)
精神疾患の社会への影響
精神疾患の具体的な社会的影響は文化や国によって異なるが、治療されない精神疾患は社会にとって大きなコストとなる。 2001年、WHOは、精神衛生問題が先進国のGNP（国民総生産）の3～4 %のコストになっていると推定しています。 2018年のランセット委員会のメンタルヘルスに関する報告書では、世界のあらゆる国で精神疾患が増加傾向にあり、2030年までに世界経済に推定16兆ドルの損失をもたらすと述べられています。 経済的コストは主に精神疾患の早期発症と生産性の損失によるもので、毎年精神疾患により120億労働日が失われると推定されています(16)。 1997年、ハーバード大学医学部の研究では、米国では精神疾患により400万以上の労働日が失われ、2000万の「ワークカットバックデイ」（職場でのパフォーマンスが損なわれる日）が発生していると推定されています(17)
さらに、精神疾患は他の公衆衛生問題を悪化させ、国民経済への負担増と国際公衆衛生活動の妨げになる可能性があります。 2020年のWHOの報告によると、世界では約1300万人が薬物を注射しており、そのうち170万人がHIVとともに生活している。 注射による薬物使用は、全世界のHIV感染者の約10％、アフリカ以外では30％を占めています。 地域別のHIV感染率は、世界のあらゆる地域で薬物を注射する人々において高い（東・南アフリカでは最大15.5%）(18) 薬物を使用する人々は、C型肝炎の影響も偏っている。薬物を注射する人々におけるC型肝炎の推定世界感染率は、67%である。 さらに、全世界で約220万人のHIVとC型肝炎ウイルスの同時感染があり、そのうち半数以上が薬物を注射している人たちである。 精神疾患は、他の健康状態に対する医療レジメンの非遵守のリスク増加とも関連しています。 感染症では、薬の不適切な使用や不完全な使用が薬剤耐性をもたらし、国際社会にとって「重大な公衆衛生上の意味」を持つ可能性があります(19)。さらに、母親のうつ病は、乳児の低体重出産、小児期の健康問題、「不完全な予防接種」のリスクを高め、これらはすべて小児死亡の危険因子となる可能性があります。(20)
精神疾患を持つ個人の大半は危険な行動をとらないが、精神疾患者の暴力や投獄は、地域社会や国家に大きな財政的・社会的負担をかけることになる。 世界では約1000万人が投獄されており，WHOは，特に女性の受刑者の間で精神衛生問題の有病率が「非常に高い」と報告している(21)。 2000年代後半の米国では，深刻な精神障害を持つ成人約100万人が毎年投獄されていた。 フロリダ州ピネラス郡の刑務所での研究によると、外来精神保健治療を受けないことは、軽犯罪での逮捕や投獄日数の増加リスクと有意に関連し、物質乱用障害を持つことは、刑務所での日数増加と関連し、これは国の投獄統計と一致している。(22) 2002年の地方刑務所の受刑者調査の全国データでは、受刑者集団では一般の米国成人集団に比べてホームレスが有意に多く、ホームレス経験のある受刑者は他の受刑者に比べて精神衛生や物質依存の問題を抱える可能性が有意に高いことが明らかになった。 著者らは、ホームレスと精神疾患の関係は、米国における脱施設化により、精神科病院のベッドの数が制限され、入院の基準が厳しくなったため、「精神保健サービス、特に入院サービスに対するアクセスが制限されていることを反映しているのではないか」と推測している。(23) WHOは、精神疾患が患者や地域社会・国際社会に与える悪影響を減らすために、発展途上国や先進国がより包括的な予防的・介入的精神保健プログラムを採用するよう勧告している(24)
モジュール2：精神疾患の歴史と米国の精神保健医療システム>
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