はじめに
結腸癌は癌関連死亡の最も多い原因の1つである。 1 粘液性の特徴を持つ腺癌は、大腸癌の10-15%を占める。2 粘液癌は、WHOにより、腫瘍塊の少なくとも50%を占めるムチン層を持つ大腸癌（CRC）の亜型と定義されている3。 遠位結節転移性結腸癌は珍しく、Virchow結節として知られる左鎖骨上リンパ節へのCRCの転移は、転移性臓器病変の兆候や症状がない場合は極めて稀です4,5。
一般的に大腸癌の転移部位は、所属リンパ節、肝臓、肺、骨、脳であり、本症例は極めて稀な大腸癌の転移パターンであった4。 CRCは60％の症例で転移を起こし、一般に肝臓に転移する。1 横行結腸に発生する癌は全体のわずか6％である。 我々は，左側頸部腫瘤（Virchow結節）で市民病院を受診した54歳白人男性の症例を紹介する。
症例報告
54歳白人男性が48-72時間にわたる難治性の吐き気と嘔吐を伴う激しい上腹部痛で我々の救急部門に受診した。 患者は早期の満腹感、3週間にわたる30ポンドの体重減少を報告し、口からは何も摂取できない状態であった。 さらに、患者は左側頸部腫瘤を発症し、過去9ヶ月の間に徐々に大きくなっていた。 患者は腫瘤の触診による圧痛と嚥下障害を否定した。 過去の病歴は、甲状腺乳頭癌、GERD、C型慢性肝炎、多嚢胞性腎臓病（PKD）、慢性腎臓病（CKD）であった。 過去の手術歴は、銃創に加え、放射性ヨウ素による甲状腺悪性腫瘍の治療と甲状腺全摘術が顕著であった。 家族歴、社会歴は特記すべきことはなかった。 身体所見では、左鎖骨上軟部組織腫瘤（直径6cm）を認めたが、非緊張性で顎下リンパ節腫脹を認めない。 また、上腹部の前壁にも軟部組織腫瘤を認めた。
患者の悪性歴、過去3週間の著しい体重減少と左腫瘤の増大、吐き気、嘔吐、腹痛を考慮し、さらなる評価のために入院となった。 初診時、急性膵炎の診断のため腹部超音波検査を行ったが、膵体部、頭部、尾部は描出されず、所見に異常はなかった。 腹部と骨盤のCTでは、右下葉後部の肺結節と左下葉の気管支拡張症、PKD、両側の肝嚢胞が確認された。 腫瘍内科を受診し、胸部X線検査に加え、胸部CT、頸部CTを指示され、肺結節2個と傍気管支結節の腫大が顕著であった。 呼吸器科を受診し，肺結節の経過観察のため6ヵ月後の経過観察を勧められた。 耳鼻咽喉科と外科を受診し、以前の甲状腺悪性腫瘍の再発または転移の可能性を疑い、切除リンパ節生検を行った（図1）。 病理組織学的にムチン産生性腺癌の転移が認められた。 パラフィン切片を用いた免疫ペルオキシダーゼ研究により，腫瘍細胞はCK20とCDX2に陽性であることが判明した。 CK7、TTF-1、p63、前立腺特異抗原（PSA）、前立腺酸性フォスファターゼ（PACP）、クロモグラニン、シナプトフィシン、S-100は陰性であった。 消化器内科を受診し，胃粘膜の肛門生検を含む食道・胃・十二指腸内視鏡検査が行われたが，異常はなかった． 下部消化管の大腸内視鏡検査で横行結腸に6cmの閉塞性腫瘤を認め、生検を行ったところ、浸潤性の高〜中分化型粘液性腺癌で、漿膜下組織に限局し、11個の所属リンパ節のうち10個が浸潤している所見を認めた。 4227>
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図1 左鎖骨上リンパ節の生検（6cm）。 |
外科的介入として、横行結腸の切除と端から端までの一次吻合が行われました。 これにより難治性の急性腹症が改善された。 患者には化学療法の試みが行われた。しかし、患者の診断が転移性大腸癌であることから、さらなる治療法の選択肢は追求されなかった。
考察
世界で年間約120万人がCRCを発症し、がん関連死亡の4番目に多い原因となっている2。 CRCは米国における消化管（GIT）がんによる死亡原因の第2位であり、男女ともに3番目に多い悪性腫瘍です1
CRCは最も一般的に局所リンパ節（50～70％）および肝臓（35～50％）に転移します。 その他の転移部位としては、肺（21%）、腹膜（15%）、卵巣（13.1%）、中枢神経系（8.3%）、骨（8.7%）、腎臓（6.6%）、精巣、陰茎、子宮、口腔などが挙げられます。 5 補足すると、鎖骨上リンパ節転移はCRCでは珍しい転移部位であり、胃癌ではより一般的である。 5-9
Virchowリンパ節は一般的に左鎖骨上窩のリンパ節と呼ばれ、一般的には左鎖骨上の領域となります。 1,11胸管と左鎖骨下静脈の接合部付近にあるこのリンパ節には、消化管腔の大部分が流れている。 これは腹腔内の悪性腫瘍の可能性や、乳房、食道、リンパ腫などの他の部位への転移を示す重要な手がかりとなり、今回の患者のように進行した疾患の徴候となる傾向があります11
鎖骨上リンパ節に転移する原発腫瘍に関する統計はさまざまです。 中枢神経系腫瘍（乏突起膠腫、多形性膠芽腫、上衣腫）、乳房、肺、食道および泌尿器系（精巣、子宮頸、子宮、卵巣、膀胱、前立腺）癌は、Virchow結節への転移が0.1～33％である12。 13 現在、主にヴィルショー結節に転移する最も一般的ながん腫は、胃がんである。 腫瘍の構成に注目すると、ある研究によると、左鎖骨上リンパ節から生検された病理組織学的腫瘍の39％が腺癌で、乳房、肺、前立腺、胃、膵臓および子宮内膜の原発に由来する15。現在の文献から、転移性転移はさまざまな構成の原発部位から起こりうることは明らかである。 現在の文献から、転移は様々な構成で様々な原発部位から起こりうることが明らかである。CRCでは非領域リンパ節への遠隔転移は非常に少なく、転移性臓器のない転移もまれで、ほんの数例しか報告されていない。 乳頭癌による甲状腺切除の既往があり、PKDを発症していることから、原発性大腸癌からの転移が鎖骨上リンパ節という珍しい遠位部位に転移する前に、なぜ一般的な転移部位に移行しなかったのかという疑問が生じるユニークな症例である。 現在、大腸癌患者において、腫瘍細胞の遠隔非局所リンパ節への転移の機構や過程を述べた文献はない。 一説によると、このプロセスは腫瘍細胞が順次リンパ節に広がることから始まり、局所リンパ節間の飛翔性微小転移が18%の症例で見られることが研究で証明されている16。 本症例のように固形臓器転移を伴わない原発性癌の転移は典型的ではない16。 本症例は，肝臓と肺への転移を免れた点で意義がある。 本症例は，我々の知る限り，他に5例しか報告されていない極めて稀な病変パターンを示している。 また、このような「温存型」転移の根本原因や病態生理は不明であるが、このような患者を治療する際には、各臓器系を個別にフォローし、幅広い鑑別を検討することが重要である。
Institutional approval
本論文の発表に際してInstitutional approvalは必要ない。
Consent for publication
本事例報告の発表にあたり、患者から書面によるインフォームドコンセントを得ている。
謝辞
エドワーズ総合がんセンターのマーシャル腫瘍学のMuhammad Omer Jamil博士に感謝する。
情報公開
著者はこの仕事に関して利益相反はないと報告している。
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2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID.を参照のこと。 粘液性大腸癌患者の治療の進歩。 Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Pathology outlines – mucinous carcinoma of colon.邦訳は「大腸粘液性癌」。 2018. 入手先：http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Accessed November 7, 2018.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ.の項参照。 肝臓や肺への転移を伴わない縦隔リンパ節への結腸癌の転移：症例報告。 Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Reddy RR、Das P、Rukmangadha N、Manilal B、Kalawat TC. 腋窩リンパ節腫脹を呈した結腸癌-非常に稀な臨床的実体。 IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
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より入手可能。