研究設定
ヨルダンは人口600万人の上位中所得国である。 2010年の国内総生産における一人当たりの年間分配は4512米ドルであった。 ヨルダンでは、最初の10年間は無料で義務教育を受けることができます。 女子の初等教育就学率は男子の約96％。 15歳以上の女性の非識字率は10％であるのに対し、男性は4％である。 ヨルダン女性の識字率が高いにもかかわらず、働く女性の割合が男性と明らかに違うのはパラドックスであり、2010年には女性が労働力の16％を占めている。 本研究のインタビュー対象者は、4つの州の3つの都市部と2つの農村部の公立総合プライマリーヘルスケア（PHC）センターの顧客から募集された。 アンマン、バルカ、イルビド、カラクの4州である。 これらの州を選んだのは、ヨルダンの3つの行政区域を代表し、ヨルダンの総人口の約70％を占めるからである。 アンマンとバルカは中部に位置し、それぞれ人口240万人と41万人である。 アンマンの西側の裕福な地域と東側の恵まれない地域の両方をサンプルに選んだのは、この2つの地域の社会経済的格差によって、男性の認識や信念に違いが生じる可能性を把握するためであった。 イルビッドは人口110万人の北部地域に位置し、カラクは人口238,000人の南部地域に位置している。
ヨルダンには67の機能的なマンモグラフィーユニットがあり、都市部で高いカバー率で不均等に分布している。そのうちの28は公共部門に、31は民間部門に、2つは王室医療サービスに、2つはキングフセインがんセンターに、4つは大学病院内にある 。 乳がんの早期発見サービスは、保健省（MoH）の市民健康保険制度の中で無料で提供されています。 ヨルダンのPHCサービスはよくアクセスでき、MoHから高い補助金が出されている。 人口1万人あたり2.3か所のPHCセンターがあり、全国的に広い範囲をカバーしており、アクセス可能なレベルは約97％である。 CBEサービスは、総合PHCセンターと母子保健センターで利用可能である。 インタビュー対象者を集めたセンターでは、CBEスクリーニング・サービス、一般医療サービス、家族医療、母子医療、婦人科、小児科、内科、皮膚科、眼科、一般外科、歯科が提供されています。 これらのセンターでは医師の診察に予約制度はなく、顧客は通常歩いてきて、先着順で順番を待つ。
研究デザイン
我々は、女性の乳がんに対する男性の個人的および文脈的視点と、家族内の女性の乳房健康に対する男性自身の役割について調べるために半構造化個別インタビューを使用した。 ヨルダンでは乳がんはデリケートな話題と考えられており、研究チームは被調査者のプライバシーと守秘義務を確保したいと考えたため、個人面接は本研究に最も適した方法論であった。 インタビューでは、インタビュアー（筆者）が男性の認識を探ることができ、インタビュアーがあらかじめ決めたパターンではなく、回答者の意見が自由に出てくるようにした。
研究対象
豊かで深いデータを集めるために、27歳から65歳（中央値43歳）のヨルダン男性24人を意図的に募集した。 インタビュー対象者の年齢の幅が広いのは、ヨルダンの女性の乳房の健康に関する国家ガイドラインを考慮したためである。 対象者は以下の通りである。 ヨルダン人既婚男性で、20-65歳、乳がんの診断を受けたことのある一親等の女性親族（妻、姉、母、娘）がいないこと。 8169>
MoH public comprehensive PHC centresの待合室で、診察を待つ患者か、他の家族に付き添われている男性にインタビュアーがアプローチした。 自己紹介の後、インタビュアーは口頭と文書で研究の説明を行い、対象基準を満たし、自発的にインタビューに応じるインタビュー候補者には、インフォームド・コンセントの文書への署名を依頼した。 接触し、対象基準を満たした男性のうち、インタビューを辞退したのは、イルビドで1名、カラクで1名、西アンマンで2名の計4名であった。 8169>
Ethical considerations
The study was conducted according to the ethical principles of World Medical Association Declaration of Helsinki .この研究は、ヘルシンキ宣言をもとに、倫理原則に則って実施された。 2009年2月にヨルダンMoH研究倫理委員会により承認されました。 参加者には、研究の目的、参加の任意性、調査結果を閲覧する権利について説明した。 参加者は、理由を述べることなく、いつでも考えを変え、撤回する完全な自律性と自由を有していた。 参加者全員は、個人情報を開示しない権利について知らされていた。 8169>
倫理的な観点から、本研究は、直系家族に乳がん患者がいない被調査者にとっては、深刻な害をもたらすことはない。 しかし、乳がんについて話してもらうための探索的な自由形式の質問は、参加者に不安感や心配を与える可能性があった。 そこで、インタビュー終了後に、乳がんや早期発見のための検診についての簡単な説明とパンフレットの配布を行いました。 8169>
Data collection
研究チームは、インタビュー対象者が自由かつ自発的に話せるように、自由形式の質問を含むインタビューガイドを作成した。 半構造化インタビューは、2011年1月から3月の期間に実施された。 最初のインタビューはヨルダン人男性研究者、2 番目のインタビューはヨルダン人女性公衆衛生研究者であり、質的研究手法の経験を持つ筆者が行った。 2人のインタビュー対象者は、それぞれアンマン西部とバルカの出身である。 この2回のインタビューの前に、2人とも個人でインタビューされることを好み、グループディスカッションへの参加を拒否していることが明確に示された。 彼らは、家族内の女性の乳房健康追求行動に関する認識を他の男性と共有することは不適切であると認識していた。 2人目のインタビュー対象者は、1人目のインタビュー対象者が男性研究者と話しているときに見せたような制限を受けることなく、より快適に、女性インタビュアーと自由に話をすることができた。 これらのパイロット・インタビューの後、調査結果はガイドに反映され、研究チームは筆頭著者がすべてのインタビューを行うことを決定した。 表2 半構造化インタビューのガイド
各インタビューは保健センターの静かな部屋で行われ、20-40分続いた。 インタビュアーは、インタビュー対象者から自発的な回答を得るために探りを入れ、彼らの見解に影響を与えたり判断したりすることを避けた。 インタビューはすべてアラビア語で行われ、インタビュー対象者の家族に付き添われることなく、一人一人と向き合って行われた。 インタビューはオーディオテープに録音され、アラビア語を話す女性のリサーチアシスタントが観察し、メモを取った。 録音されたデータは、パイロット版も含めてすべてアラビア語で書き起こし、その後、6つのデータを英語に翻訳して、英語を話す共同研究者が分析した。 8169>
Data analysis
Transcriptions は研究チームによって何度も読み直され、データは質的内容分析に付された。 筆頭著者は、アラビア語のテキストを意味単位に凝縮し、その後、英語のコーディングとカテゴリー化を行った。 データのコーディングと分類は、共同研究者全員によって検証された。 その後、研究チームの合意のもと、それらのカテゴリーからテーマを構築した。 8169>
Findings
分析の結果、3つのテーマが浮かび上がってきた。 第一のテーマ 第一のテーマ：妻を支える、第二のテーマ：妻を支える。 結婚の必要性と義務、そして第三のテーマ。 運命と恥の文化に制約されている。 すべてのテーマとカテゴリーを表3に示したが、テーマは太字で、カテゴリーは太字のイタリック体で書いた。 インタビュー対象者の引用文は、インタビュー対象者番号の後に、A、B、C、D、Eのいずれかの文字で、アンマンの東側と西側で異なる文字コードを用いてラベル付けした。
テーマ1：妻のサポート
最初のテーマは、家族の健康と幸福に対するインタビュー対象者の責任感、妻に健康管理を求めるよう奨励した経験、カウンセリングと道具的サポートを提供した経験から構築されていた。
家族の健康と幸福に対する責任感
乳がんは妻や娘、姉妹、母親を苦しめる病気なので、女性だけでなく男性にとっても心配事であるとインタビュー参加者は話していた。 全体として、男性は家族に対する思いやりの基準として宗教を利用していた。 彼らは結婚を神聖な関係とみなし、家族の健康と幸福に対して夫が責任を負うと信じていた。
「私たちは神を崇拝し、病気を避け、幸せで健康な家族を育てるためにこの世にいるのです． 今まで、神に感謝して、私は家族を守ってきた、もし彼らが何かを訴えたら、すぐに保健所に連れて行く」（7C）
「もし針が妻や子供たちを刺したら、待たずにすぐに医者に連れて行く」（15B）
回答者は男と妻は一つの存在という信念を示し、妻の尊さを語っている。 乳がんから身を守るための相談や指導、乳がんになった場合のサポートや治療は、夫の責任であることが指摘されている。 乳房の健康診断を怠ると、夫や子どもに悪影響が及ぶので、既婚女性は乳房の健康診断を行うべきであると述べられました。 妻は家庭の象徴であり、母親が乳がんになれば家庭生活は崩壊し、子供や夫にも迷惑がかかるということです。
“妻は男性以上に地位と尊敬を集めている。家族の中心である妻の健康は、私の健康よりも優先される」（23E）
妻の健康管理を促す
ほとんどのインタビュー対象者は、乳がんを早期発見すれば治る病気と捉えている。 メディアで聞くように、乳がんは早期発見が一番…完治につながる」（7C）
妻に乳がんに関する情報を得たり早期発見検診を受けるように勧めた経験について語られました。 理性的な女性は、乳房の検査を行い、あとは全能のアッラーに委ねるとのことです。
“妻は最近医者に行き、乳房の検査を受けました。彼女は恐れていましたが、私は彼女を励ましました。たとえ神があなたを乳がんと検査することに決めたとしても、治療しやすいときに病気を早期に発見できるように、疑問と恐怖に直面して行った方が良いと言いました” (2A)
“私は妻にヘルスセンターに行くよう助言しました。 8C）
インタビューの参加者は、妻に乳房検査を受けるよう説得した経験があり、女性が消極的な理由として、恥ずかしさや恐怖、知識不足や過失が考えられると述べている。
“妻が医者に連れて行くように言ってくれればいいのですが、行きたがらないので、勧めても拒否されます。私の意見では、彼女は持っているかいないかの確認のためだけに検査されるべきです」（1A）
インタビューでは、BSEは、女性が自分の胸の変化を発見したときに、すぐに医師のアドバイスを受けることができるため重要であると指摘されました。
「自己検診をしていれば、しこりができたときにすぐに気づいて医師の診断を受けることができ、命を救うことができる」（17B）
すべてのインタビュー対象者は、家族内の女性は女性医師によるCBEを希望しましたが、女性医師のいない場合は、夫同伴で男性医師によるCBEも受け入れる人が大多数でした。
「女性医師が全くいない場合、男性医師に乳房検査をさせるが、これは最後の手段」（8C）
カウンセリングと道具的支援の提供
回答者は、妻の健康に自分が道具的役割をもっていると感じています。 彼らは、妻が乳房健康診断を受ける前に相談し、アドバイスや指導をしていると説明している。 また、妻が保健所に行くときに、車で送ったり、付き添ったり、お金を渡したりしているという。 8169>
“妻は医者に行く前に私の意見を聞くので、私はお金を渡して医者に行くように言う” (15B)
“私たちは保健センターから離れて暮らしているので、私が妻を保健センターに連れて行く。 …彼女の息子たちも彼女が望むときにセンターに連れてくる」（13B）
一部の男性は、妻がBSEをしていて、すべてが正常である限り、妻は夫に話をしない、と言った。 しかし、乳房に異常を感じるとすぐに夫に相談し、医師の意見を聞きに行くということです。
「妻は自己検診をしているので、異常を感じないときは私に言いませんが、おかしいと思ったら私に相談して、医者に連れていってもらいます」(20D)
息子として母親から胸の健康について相談された経験、保健所に連れて行った経験をコメントする男性はほとんどいませんでした。
「もし母がマンモグラフィーを受けていたら、僕は知っていただろうね…。母を病院に連れて行くのは私なのだから」（21D）
テーマ2：結婚の必要性と義務
2番目のテーマは、乳がんにかかった妻に対する他の男性の拒否感、乳房切除による女性らしさの喪失についての彼ら自身の認識、乳がんの遺伝リスクから家族を守ることに対する彼らの関心から浮上したものである。
乳がんに罹患した妻に対する他の男性の拒絶反応
インタビューによると、乳がんは家族の崩壊や愛する人の喪失につながる脅威であるという恐怖が、妻が乳がんにかかった場合、男性を無力だと感じさせ、経済的にも精神的にも負担になる可能性があるとのことであった。 妻の乳がんの治療費が払えない場合、男性は妻に対して否定的な反応を示す可能性があると説明されました。 このような無力感は、妻の世話をする責任のある家族の長としての彼の役割を損なう可能性があるからです。 また、「病気の初期は同情するが、時間とともに立場を変え、妻が病気で自分の要求を満たしてくれないので、妻を無視し、別の結婚相手を探すようになる」という男性もいました
「男性にとって、心理面だけでなく経済的負担になる」。 私の叔母は乳癌で、突然重病になり…苦しみ…そして死にました。彼女の夫は何百万ものことをしたかったのですが、何もできませんでした。 しかし、私の友人の母親は乳がんになったが、裕福な家庭で治療や世話をする余裕があった（1A）
「男は大変だ…………。 通常、病気と闘うために心理的なサポートを必要とする妻に寄り添うのではなく、男はこの妻を拒絶し、自分の欲求を満たしてくれる別の女性と結婚することが多い」（9C）
「彼は妻に同情し始め、それから自分の立場を変え始め、妻を無視して別の結婚先を探します。 妻が病気で満足できないから」(8C)
回答者は、神の運命を信じる善良な男性は、妻が乳がんになったとしても、それを支え、そうした神の試みが夫婦の関係を強化し、妻に対する思いやりを最大にすると感じているようである。 彼らの社会的背景の中で、妻の乳がんの負担に対処し、治療から回復までずっと支えてきた夫がいることを話した。 8169>
“良い男は妻を支え、そばにいて、妻を一人で苦しめさせない。 妻は捨てられてはならない。妻は保護され、聖なる地位を持たねばならない。 妻が乳がんになったとき、妻を自分のものだと思い、自分の人生の宝石だと思って支えていた人を知っています」（7C）
「男は妻を導き、治療し、妻が元気になるまでそばにいなければなりません。 8169>
乳房切除による女性らしさの低下
インタビューに答えてくれた人の多くは、乳がんを発見が遅れると命取りになる危険な病気だと認識していた。 8169>
「40歳以上の女性が乳房切除をした場合、受け入れられるかもしれない。 しかし、若ければ受け入れがたい…未婚であれば結婚のチャンスに影響し、既婚であれば夫婦関係に影響し、子供に母乳を与える能力に影響する」（26E）
しかし、乳房切除を女性の身体の変形と結びつける若い男性はほとんどいなかった。 同じ若い男性が、乳がんに罹った女性は女性でなくなり、欠乏症になると表現している。
「体に欠陥があるということ、乳房切除をしたら女性として終わってしまう、女性らしさが半分近くなくなってしまう」（8C）
「女性の胸を切除してしまうと。 さらに、乳房切除による女性の心理的負担が、他の女性との差異を増大させ、その状況を哀れんでいることを指摘する男性も少なくなかった。
「女性にとっては、とてもつらいことです。 もし乳房を切除したら……他の女性とは違う存在になり、夫に拒絶され、社会から孤立し、女性たちは乳房を切除したことを話題にし始めるかもしれない。 他の女性と比べて、女であることを感じなくなる」（9C）
乳がんの遺伝的リスクから家族を守るための懸念
回答者の多くは、乳がんは遺伝性であると考え、男性は乳がんの家族歴がある女性との結婚を避けるべきだと述べています。 また、「将来の子供の母親となる妻を選ぶのは男性なので、完璧を求める方がよい」という意見もありました。 一方、乳がんは遺伝性ではないので、乳がんの家族歴があっても結婚に影響しないはずだという意見もありました。
「母親が乳がんであれば、その娘を結婚相手にしない」（13B）
「男は結婚前にその娘の家族内の遺伝性疾患について調べ、家族に乳がんがいる女性とは結婚しない」（5A）
テーマ3: 運命と恥の文化に制約される
第3のテーマは、乳がんを自分の家族から遠く離れた神の避けられない行為と認識し、乳がんを不適切な行動と関連づけ、エイブ（恥）の文化に向き合う覚悟をインタビューに答えているところに見られた。
自分の家族から遠く離れた神の必然的な行為
病気は神の行為であり、誰も運命を止めることはできないので、インタビュー参加者のほとんどは、家族の女性が乳がんにかかる危険性があると感じています。 しかし、乳がんの家族歴がない、あるいは妻がBSEを実践しているが、乳房に痛みや異常な変化を感じたことがないため、リスクは低いとのことであった。 症状や痛みがないということは、安全であるということであり、心配する必要はないとのことであった。
「乳がんは他の病気と同じで、すべての女性がかかりやすい病気であり、それは神の意志であり、神からのテストであるから、人はそれを受け入れるべきである」（18D）
「私の妻には何の症状もない。 しかし、症状がないということは、心配することはないということだ」（14B）
授乳は乳がんの保護因子あるいは素因として浮上した。 母乳で育てている女性は乳癌から身を守ってくれるという男性もいました。 一方、母乳育児を急にやめたり、身体の衛生に気をつけないと乳がんになる可能性があると答えた男性も数人いた。
「赤ん坊を産んで母乳を与える女性は、少なくともその段階が終わるまでは、神が乳癌から守ってくれる」（21D）
「授乳中の女性が衣服を清潔にしていないとき。 乳がんになる可能性がある」（5A）
Associating breast cancer with improper behaviour
A few men said that is perceived to infectious and could be transmitted to the husband.The context inside their breast cancer is in their context. この認識は夫の教育水準に依存することが指摘されている。 また、乳がんが社会的な反感を買うのは女性にとって不公平であり、他の病気と同じようにとらえるべきという意見もあった。 3つのインタビューでは、男性は乳がんと乱れた行動を結びつけていた。 夫が恥ずかしくなって妻を拒絶し、自分が罹患しないようにするというのです。 初等教育を受けたある男性は、乳がんはアラー（神）が禁じていること、たとえば薬物やアルコールを摂取することによって引き起こされると認識していました。
「乳がんは乱暴な行動から来るんだ。 もし妹や叔母が乳がんになったら、家族の恥になるので縁を切る」（28C）
「伝染するという考えもあり、もし男の妻が乳がんになったら。 8169>
Eib
インタビューに答えてくれた人たちは、乳がんにかかった女性に対する社会の哀れな見方について話してくれました。 ヨルダンは部族社会であり、がんは致命的な病気とみなされるため、それ自体がタブーとされ、避けられていると説明されました。 また、最近では女性が一人で検査に行くこともあるが、一人で行けない女性もいること、女性が夫に乳がんの症状があることを伝えようとすると、夫は汚名を着せられるのを避けるために何も行動を起こさないかもしれないという文脈で、社会の部族的性質が持ち出された。
「私にとっては他の病気と同じで、神の御業に対処すべきものだが、ほとんどの人は乳がんにかかった女性を哀れんでいる」（2A）
「我々は部族社会で生きている。 誰もこの話題について話しません。 もし誰かが癌にかかったとしても、癌という言葉が恐ろしいので、彼は病気だと言うだけでしょう。発見が遅れる理由は、夫が否定的で、彼は部族社会に属しているので問題を隠しておきたいのかもしれません」（8C）
一部の男性は、Eib（恥）の文化について、乳癌が恥ずかしさから社会でオープンに議論されない繊細なテーマとして認識されていると話していました。 ヨルダンでは、Eibの文化は、個人の不適切な行為の種類と大きさに応じて、個々の社会メンバー、彼の直接の家族、そしておそらく彼の部族に不名誉と恥をもたらす社会的価値または規範の違反と説明することができます。
「私たちの社会にはエイブルの文化があり、恐怖と恥の両方があると恥ずかしさを感じる……………。しかし、人はある程度の勇気を持ち、怖がることも恥じることもないので行くことを決めるべきである」（7C）
男性も、恥ずかしさが女性が乳がんについて話すことや乳房検診を受けることを阻害すると述べ、「娘に何か症状があれば直接話をするかもしれない」と述べた男性は2人だけであった。 ほとんどの男性は、娘が母親に相談し、母親は娘がデリケートな女性の健康問題を抱えた場合、父親に話すと答えています。
このようなデリケートな女性の問題がある場合、娘たちは母親に話し、私に話すのは恥ずかしくても、母親が私に話してくれる（22D）
インタビューでは、乳がんに関する啓発キャンペーンは女性にも男性にも知識を得るのに役立ち、それが乳がんについての沈黙を破ることとEib文化への挑戦に貢献したと述べていました。
「東洋社会として、私たちの大多数はこの問題に敏感だと感じています。このテーマについて話すのが恥ずかしいと思う人もいます。 しかし、”私たちは検査をしました、あなたはしましたか？”という看板が目につきました。 …どこに行っても同じようなことを話しているのが聞こえてくる…今はみんな勇気を出して話すようになった、もう恥ずかしくない」（1A）