OJAI, CA-De benzodiazepine clonazepam kan een effectieve migraine preventieve medicatie zijn bij patiënten die refractair zijn aan conventionele zorg, volgens onderzoek gepresenteerd op de First Annual Headache Cooperative of the Pacific Winter Meeting. Morris Maizels, MD, rapporteerde het voorlopige bewijs op basis van zijn case series die zich richtten op het gebruik van clonazepam, dat ook wordt gebruikt om angst te verlichten, als primaire hoofdpijnprofylaxe.
“Bij gebrek aan goede klinische studies, zou clonazepam kunnen worden overwogen voor therapie bij patiënten die eerst hebben gefaald in ten minste drie klassen van standaard preventieve therapieën,” zei Dr. Maizels, van de afdeling Family Medicine bij Kaiser Permanente in Woodland Hills, Californië. “Dit is geen therapie voor de eerste keer.”
Migraine-een neurolimbische stoornis
De pathofysiologie van migraine wordt niet volledig begrepen, hoewel Dr. Maizels suggereerde dat het limbische systeem waarschijnlijk een belangrijke rol speelt in de expressie van migraine, omdat limbische invloeden (bijv. gedrag van patiënten, stressoren en eerdere trauma’s) voortdurend pijnpaden moduleren. Het concept van het limbisch verrijkt pijnsyndroom werd gebruikt om het symptomencomplex te verklaren bij een subgroep van patiënten met chronische pijn, dat atypische en refractaire pijn omvat met stoornissen van stemming, slaap, energie, libido, geheugen/concentratie, gedrag, en stressintolerantie. Dr. Maizels beweert echter dat het ook een effectief model kan zijn voor sommige patiënten met migraine.
“Mensen praten vaak over migraine als een spectrumstoornis, denkend aan het spectrum van spanningshoofdpijn tot migraine,” zei Dr. Maizels. “Ik denk dat migraine een spectrumstoornis is van episodisch tot chronisch. Hoe chronischer en refractairder de hoofdpijn, hoe waarschijnlijker het is dat er limbische invloeden zijn.”
Screening op psychiatrische comorbiditeiten
Angst en depressie zijn goed gedocumenteerd als sterk comorbide aandoeningen bij patiënten met migraine. De DSM-IV criteria voor angst en depressie hebben drie componenten gemeen – vermoeidheid, slapeloosheid en slechte concentratie – wat het belang benadrukt van een uniforme screening van migrainepatiënten op beide aandoeningen. Als patiënten alleen werden gescreend met tests voor depressie, suggereerde Dr. Maizels, zou angst verkeerd kunnen worden gediagnosticeerd als depressie.
Om angst duidelijk te onderscheiden van depressie, ontwikkelden en gebruiken Dr. Maizels en collega’s de General Medical Anxiety and Depression Scale, een nog niet gevalideerd screeningsinstrument dat de cognitieve items van depressie, de cognitieve items van angst, en de somatische items scheidt. Dr. Maizels noemde het “een psychologische CAT-scan” die kan helpen bepalen of de patiënt vooral angstig, depressief of somatisch is. “Welke screeningsmethode je ook gebruikt, screenen op depressie maar niet op angst is een beetje als een systolische bloeddruk meten maar niet de moeite nemen om een diastolische bloeddruk te meten,” beweerde hij.
Efficiëntie van Clonazepam
Definitieve gegevens die het gebruik van benzodiazepinen voor chronische pijnbestrijding ondersteunen zijn mogelijk onvoldoende; een literatuuroverzicht van chronische pijn in een klinische setting suggereert echter dat de drugs een potentiële rol voor behandeling kunnen hebben. Met betrekking tot het gebruik van clonazepam merkte Dr. Maizels op: “Clonazepam lijkt vaak te worden gebruikt. Maar er is nooit echt een goede studie geweest om ons vanuit wetenschappelijk oogpunt te vertellen of het werkzaam is.”
Een van de weinige bestaande trials van een benzodiazepine als hoofdpijnpreventie was een cross-over studie waarbij 34 patiënten betrokken waren. Hoewel de auteurs concludeerden dat clonazepam niet significant effectiever was dan placebo, ondervonden patiënten die 1 mg clonazepam kregen een vermindering van 50% in hoofdpijnfrequentie, vergeleken met een vermindering van 8% in de placebogroep. Ten tijde van de studie was er echter geen aanwijzing van medicatie-overmatig gebruik van hoofdpijn. Bovendien werd de aanwezigheid van angst en/of depressie nooit vastgesteld. “Het is duidelijk dat deze studie nooit voldoende aangedreven was om echt een voordeel ten opzichte van placebo aan te tonen,” zei Dr. Maizels.
Impact of Clonazepam in Clinical Practice
Dr. Maizels merkte op dat er duidelijke beperkingen zijn aan open-label studies, maar hij beweerde: “Er is ook enige waarde in het suggereren van de mogelijkheid van een nieuwe therapie in het illustreren van wat sommige onderliggende mechanismen van actie kunnen zijn…. Migrainepatiënten zijn geen uniforme populatie, en er kan een subpopulatie van migrainepatiënten zijn die verschillend reageert op verschillende therapieën”. Gedurende de afgelopen jaren heeft Dr. Maizels ongeveer 250 patiënten behandeld met clonazepam. Hij noemde drie gevallen om de klinische ervaring te illustreren.
Dr. Maizels’ indexgeval was een 28-jarige vrouw die al acht jaar hoofdpijn had, en klinische diagnoses suggereerden dat ze dysthymie en subklinische angst had. Ze reageerde niet op algemeen voorgeschreven medicijnen, maar een jaar na haar eerste consult zei ze dat ze twee weken lang 0,25 mg/dag van een recept voor clonazepam van een vriend had ingenomen. Gedurende deze tijd had ze geen hoofdpijn meer gehad en haar welzijn was verbeterd. De volgende vijf jaar werd de dosering verhoogd tot 2 mg/dag. “Ze komt blij binnen,” zei Dr. Maizels. “Dit is hoe ik op dit pad ben begonnen.”