Herdefiniëren van een afkappunt waarboven de waarde van een fysiologische meting een ziekte weerspiegelt, heeft enorme implicaties.1 De onlangs uitgebrachte richtlijn van het American College of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA) over de preventie, detectie, evaluatie en het beheer van hoge bloeddruk (BP) bij volwassenen,2 samengevat in dit nummer van American Family Physician,3 verlaagt deze cutoff van 140/90 naar 130/80 mm Hg.
BP is een dynamische – niet statische – meting, en varieert afhankelijk van wanneer, waar en hoe het wordt gemeten. De nieuwe ACC/AHA-richtlijn gaat op de juiste manier in op bloeddrukmeting. Correct verkregen metingen zijn de standaard in klinische onderzoeken, maar vereisen ongeveer 10 minuten en worden niet routinematig verkregen in de kantooromgeving (Tabel 1). Zelfs een correct verkregen bloeddrukmeting op kantoor is suboptimaal voor de diagnose of het beheer van hypertensie; metingen buiten het kantoor met behulp van 12- tot 24-uurs ambulante of thuisbloeddrukmetingen bieden de beste begeleiding.2,4 Het enthousiasme neemt toe voor geautomatiseerde bloeddrukmetingen op kantoor,5 die het in tabel 1 beschreven proces dupliceren maar dit doen zonder dat er een arts in de onderzoekskamer aanwezig is. Bloeddrukmetingen die met deze methode worden verkregen zijn 5 tot 10 mm Hg lager dan met technieken waarbij een clinicus betrokken is, en ze komen beter overeen met metingen buiten de spreekkamer. Deze benadering werd gebruikt in de SPRINT trial (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 die werd aangehaald in de ACC/AHA richtlijn. Onze huidige benadering van routinematige bloeddrukmeting op kantoor mag niet worden gebruikt om de in deze richtlijn aanbevolen streefwaarden te implementeren.
Vergroot afdrukken
Kernelementen van bloeddrukmeting op kantoor
Leg de patiënt uit dat hij/zij gedurende ten minste 30 minuten voor het bezoek geen cafeïne mag gebruiken, niet mag sporten en niet mag roken
Laat de patiënt ontspannen, gedurende ten minste vijf minuten zittend in een stoel (voeten op de grond met ondersteunde rug)
Zorg ervoor dat de patiënt zijn/haar blaas heeft geleegd
Maak geen praatjes tijdens de rustperiode en de meting
Verwijder alle kleding die het gebied bedekt waar de manchet zal worden geplaatst
Gebruik de juiste manchet maat
Steun de arm van de patiënt
Plaats het midden van de manchet op de bovenarm van de patiënt ter hoogte van de rechterboezem (het midden van het borstbeen)
Positioneer het midden van de manchet op de bovenarm van de patiënt ter hoogte van de rechterboezem (het midden van het borstbeen). sternum)
Scheid herhaalde metingen met één tot twee minuten
Neem het gemiddelde van ten minste twee metingen
Kernelementen van bloeddrukmeting op kantoor
Instrueer de patiënt om ten minste 30 minuten voor het bezoek geen cafeïne te gebruiken, niet te sporten en niet te roken
Laat de patiënt ontspannen, gedurende ten minste vijf minuten zittend in een stoel (voeten op de grond met ondersteunde rug)
Zorg ervoor dat de patiënt zijn/haar blaas heeft geleegd
Zwijg tijdens de rustperiode en de meting
Verwijder alle kleding die het gebied bedekt waar de manchet zal worden geplaatst
Gebruik de juiste manchetmaat
Ondersteun de arm van de patiënt
Gebruik de juiste manchetmaat
Benader de arm van de patiënt
arm van de patiënt
Plaats het midden van de manchet op de bovenarm van de patiënt ter hoogte van de rechterboezem (het midden van het borstbeen)
Scheid herhaalde metingen met één tot twee minuten
Neem het gemiddelde van ten minste twee metingen
Welk nieuw bewijsmateriaal ondersteunt het wijzigen van de BP-afkapwaarde voor hypertensie naar 130/80 mm Hg? Negen onderzoeken hebben bijgedragen aan de meta-analyse van de ACC/AHA waarop de richtlijn is gebaseerd.7 In de onderzoeken werden selectief personen opgenomen met een hoog risico op hart- en vaatziekten (CVD), met een follow-up variërend van 2,0 tot 5,7 jaar. De twee grootste onderzoeken volgden de patiënten gemiddeld 3,3 en 4,7 jaar.6,8 Er werd geen statistisch significant voordeel gevonden voor sterfte aan alle oorzaken, sterfte aan CVD, hartfalen of niergebeurtenissen wanneer de lagere BP-afkapwaarde werd gebruikt, en het verschil voor fataal of niet-fataal myocardinfarct was borderline niet-significant. Alleen samengestelde ernstige CVD-gebeurtenissen (6,2% vs. 7,3%; relatief risico = 0,84; aantal dat behandeld moet worden = 91) en de combinatie van fatale en niet-fatale beroerte (2,4% vs. 2,9%; relatief risico = 0,82; aantal dat behandeld moet worden = 200) waren significant lager wanneer de lagere grenswaarde werd gebruikt. Op basis van deze onderzoeken en van observatiegegevens die een verband leggen tussen bloeddruk en CVD-risico, definieert de ACC/AHA-richtlijn hypertensie als een bloeddruk van 130/80 mm Hg of hoger. Aan deze richtlijn ligt de overtuiging ten grondslag dat het bereiken van deze BP-doelstelling iemands risico op CVD-gebeurtenissen zal verlagen, inclusief de grote groep volwassenen jonger dan 75 jaar die een laag tot matig risico op CVD lopen en die niet in de trials waren opgenomen.
Wat stelt de ACC/AHA voor dat we doen met deze patiënten die nu als ongecontroleerde hypertensie worden bestempeld? Behandel ze. Neem leefstijlmaatregelen. Gebruik farmacotherapie. Intensiveer de therapie voor degenen die al medicatie gebruiken. De aanbevelingen voor leefstijlverandering zijn alleen van toepassing op volwassenen jonger dan 65 jaar die een 10-jaars CVD risico hebben van minder dan 10%. De richtlijn is echter vaag over wat te doen voor deze patiënten wanneer zij terugkomen voor follow-up in drie tot zes maanden. Intensieve gedragstherapie resulteert in een gemiddelde daling van de systolische bloeddruk met ongeveer 2 mm Hg na 12 tot 24 maanden.9 De gemakkelijke weg zal zijn om de sprong naar medicatie te maken, in plaats van deze “ziekte” ongecontroleerd te laten.
Het is overdreven om de resultaten van bestaande onderzoeksgegevens te nemen en iedereen met een bloeddruk hoger dan 130/80 mm Hg te bestempelen als iemand met ongecontroleerde hypertensie, vooral wanneer dat etiket zal worden opgeplakt op basis van de meest recente routine bloeddrukmeting in het kantoor. Er zal veel schade ontstaan als deze verandering op grote schaal wordt aanvaard en doorgevoerd, vooral als er kwaliteitsmaatregelen worden ingevoerd die deze definitie weerspiegelen. Schade als gevolg van slechte metingen, overmedicatie en arbitraire kwaliteitsmaatstaven kan de geringe vermindering van het aantal gevallen van CVD die in trials met personen met een hoog risico is gevonden, gemakkelijk tenietdoen. Meer dan 90% van de deelnemers aan de SPRINT-studie wier bloeddrukdoelstellingen werden verlaagd, werden al behandeld; er zijn weinig gegevens over het starten van farmacologische therapie bij deze nieuwe drempel. Met name ernstige ongewenste voorvallen traden op bij respectievelijk 38,3% en 37,1% van de personen in de interventie- en controlegroepen; het aantal gevallen van hypotensie, syncope, elektrolytische afwijkingen, acuut nierletsel en acuut nierfalen nam aanzienlijk toe in de interventiegroep.6
Het American College of Physicians en de American Academy of Family Physicians (AAFP) bieden doordachte en evenwichtige richtlijnen waarin de resultaten van deze onderzoeken voor volwassenen van 60 jaar en ouder zijn verwerkt10,11 (Tabel 22,11). De AAFP heeft geweigerd de ACC/AHA-richtlijn te onderschrijven en blijft de 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults.12,13
Vergroot Print
Vergelijking van richtlijnen voor farmacologische behandeling van hypertensie bij oudere volwassenen
| American College of Physicians/American Academy of Family Physicians-richtlijn | American College of Cardiology/American Heart Association richtlijn |
|---|---|
|
Behandeling wordt aanbevolen voor volwassenen van 60 jaar en ouder met een systolische bloeddruk van persistent 150 mm Hg of hoger om een streefwaarde voor de systolische bloeddruk te bereiken van minder dan 150 mm Hg om het risico op een beroerte te verminderen, hartafwijkingen, en mogelijk sterfte. (Sterke aanbeveling op basis van bewijs van hoge kwaliteit.) |
Behandeling wordt aanbevolen voor niet-geïnstitutionaliseerde, ambulante, in de gemeenschap wonende volwassenen van 65 jaar en ouder met een gemiddelde systolische bloeddruk van 130 mm Hg of hoger om een streefwaarde voor de systolische bloeddruk te bereiken van minder dan 130 mm Hg. (Sterke aanbeveling op basis van bewijs van hoge kwaliteit.) |
|
Het starten of intensiveren van een farmacologische behandeling moet worden overwogen voor bepaalde volwassenen van 60 jaar en ouder met een hoog cardiovasculair risico, op basis van een geïndividualiseerde beoordeling, om een streefwaarde voor de systolische bloeddruk van minder dan 140 mm Hg te bereiken. (Zwakke aanbeveling op basis van bewijs van lage kwaliteit.) |
Beslissingen over de intensiteit van farmacologische therapie en de keuze van geneesmiddelen kunnen redelijkerwijs worden genomen op basis van klinisch oordeel, patiëntenvoorkeuren en een teamgebaseerde benadering om de risico’s en voordelen te beoordelen voor volwassenen van 65 jaar en ouder met hypertensie, een hoge belasting aan comorbiditeiten en een beperkte levensverwachting. (Matige aanbeveling op basis van consensus opinion.) |
BP = bloeddruk.
Informatie uit referenties 2 en 11.
Vergelijking van richtlijnen voor farmacologische behandeling van hypertensie bij oudere volwassenen
| American College of Physicians/American Academy of Family Physicians richtlijn | American College of Cardiology/American Heart Association richtlijn |
|---|---|
|
Behandeling wordt aanbevolen voor volwassenen van 60 jaar en ouder met een systolische bloeddruk van persistent 150 mm Hg of hoger om een streefwaarde voor de systolische bloeddruk te bereiken van minder dan 150 mm Hg om het risico op een beroerte te verminderen, hartafwijkingen, en mogelijk sterfte. (Sterke aanbeveling op basis van bewijs van hoge kwaliteit.) |
Behandeling wordt aanbevolen voor niet-geïnstitutionaliseerde, ambulante, in de gemeenschap wonende volwassenen van 65 jaar en ouder met een gemiddelde systolische bloeddruk van 130 mm Hg of hoger om een streefwaarde voor de systolische bloeddruk te bereiken van minder dan 130 mm Hg. (Sterke aanbeveling op basis van bewijs van hoge kwaliteit.) |
|
Het starten of intensiveren van een farmacologische behandeling moet worden overwogen voor bepaalde volwassenen van 60 jaar en ouder met een hoog cardiovasculair risico, op basis van een geïndividualiseerde beoordeling, om een streefwaarde voor de systolische bloeddruk te bereiken van minder dan 140 mm Hg. (Zwakke aanbeveling op basis van bewijs van lage kwaliteit.) |
Beslissingen over de intensiteit van farmacologische therapie en de keuze van geneesmiddelen kunnen redelijkerwijs worden genomen op basis van klinisch oordeel, patiëntenvoorkeuren en een teamgebaseerde benadering om de risico’s en voordelen te beoordelen voor volwassenen van 65 jaar en ouder met hypertensie, een hoge belasting aan comorbiditeiten en een beperkte levensverwachting. (Matige aanbeveling op basis van consensus opinion.) |
BP = bloeddruk.
Informatie uit referenties 2 en 11.
Bij de behandeling van hypertensie behandelen we een risicofactor bij asymptomatische patiënten om ziekte te voorkomen, niet om een ziekte te behandelen om het lijden te verlichten. De meeste mensen die preventieve medicatie krijgen zullen er geen baat bij hebben, en velen zullen er schade van ondervinden. Het kiezen van een drempel en doel voor behandeling moet worden gebaseerd op de wetenschap die CVD-risicovermindering ondersteunt, terwijl de voordelen en nadelen in individuele patiëntomstandigheden worden overwogen en de keuze van de patiënt wordt gerespecteerd.
Opmerking van de redacteur: Dr. LeFevre was lid van het panel van het achtste gezamenlijke nationale comité dat de 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults heeft ontwikkeld, en zit momenteel in het Science Advisory Panel van de AAFP. Hij was niet betrokken bij het besluit van de AAFP om de ACC/AHA-richtlijn voor hypertensie niet te onderschrijven.