Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Research Centre of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, England.

Correspondentie naar Junhua Zhang (e-mail: ).

(Ingediend: 09 februari 2010 – Herziene versie ontvangen: 21 juli 2010 – Geaccepteerd: 04 augustus 2010 – Online gepubliceerd: 27 augustus 2010.)

Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Introductie

Acupunctuur is populair in de meeste landen, maar nergens meer dan in China. Omdat het gebruik ervan zo wijdverbreid is, is veiligheid een belangrijke kwestie die veel aandacht verdient. Ernstige ongewenste voorvallen als gevolg van acupunctuur, waaronder pneumothorax, harttamponade, ruggenmergletsel en virale hepatitis, zijn geïdentificeerd in eerdere literatuuroverzichten.1-4 Prospectieve onderzoeken om de frequentie van acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorvallen te bepalen zijn uitgevoerd in Duitsland,5,6 Noorwegen7 en het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland.8,9 Deze studies hebben een incidentie van milde, voorbijgaande acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorvallen aangetoond die varieert van 6,71% tot 15%. De meest voorkomende bijwerkingen van dit type waren lokale pijn door needling (bereik: 1,1-2,9%) en lichte bloedingen of hematomen (bereik: 2,1-6,1%). In een prospectief observationeel onderzoek bij 190.924 patiënten bedroeg de incidentie van ernstige ongewenste voorvallen (overlijden, orgaantrauma of ziekenhuisopname) ongeveer 0,024%.5 Een ander grootschalig observationeel onderzoek toonde een percentage ongewenste voorvallen die een specifieke behandeling vereisten van 2,2% (4963 voorvallen bij 229.230 proefpersonen).6 Studies zoals deze hebben aangetoond dat acupunctuur in uiterst zeldzame gevallen kan leiden tot ernstige, soms levensbedreigende complicaties, naast milde en voorbijgaande ongewenste voorvallen.

Omdat de meeste rapporten over de veiligheid van acupunctuur buiten China zijn gepubliceerd, was het doel van dit artikel om de Chinese literatuur over het onderwerp acupunctuur-gerelateerde bijwerkingen samen te vatten en de mogelijke redenen te bepalen dat dergelijke gebeurtenissen zich voordoen.

Methoden

Inclusie/exclusiecriteria

In december 2009 doorzochten we de volgende elektronische databases: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) en Weipu Journal Database (1989-2009). De zoektermen waren: (acupunctuur OR naald) AND (induce OR cause OR adverse event OR adverse reaction OR side effect OR complication OR harm OR risk OR mistake OR infection OR injury OR fainting OR haemorrhage OR bleeding OR death OR pneumothorax OR pain). We zochten naar deze termen (in het Chinees) als vrije tekst in de titel of het abstract, en we doorzochten ook met de hand de referentielijsten van alle rapporten die we vonden via de elektronische zoekopdrachten.

Case reports, case series, surveys en andere observationele studies werden opgenomen in de review als ze feitelijke gegevens rapporteerden over complicaties gerelateerd aan acupunctuur. Review artikelen, vertalingen en klinische trials werden uitgesloten. De zoektocht werd beperkt tot Chineestalige artikelen.

Verschillende soorten acupunctuur kunnen leiden tot verschillende bijwerkingen. Om duidelijke resultaten te presenteren, hebben we alleen rapporten opgenomen over traditionele naaldacupunctuur, gedefinieerd als een procedure waarbij roestvrijstalen filiforme naalden worden ingebracht in acupunten – acupunctuurpunten verspreid over het lichaam die geassocieerd zijn met specifieke therapeutische effecten – en op hun plaats worden gemanipuleerd. Andere vormen van acupunctuur, zoals electroacupunctuur, laseracupunctuur en auriculaire acupunctuur, werden uitgesloten.

Twee auteurs (Zhang en Shang) onderzochten onafhankelijk van elkaar de titels en abstracts van alle papers die via de zoekopdracht werden gevonden om te bepalen of ze voldeden aan de inclusiecriteria die hierboven zijn beschreven. De volledige teksten van potentieel relevante artikelen werden opgehaald voor een gedetailleerde beoordeling. Verschillen van mening tussen de twee auteurs werden opgelost door middel van discussie.

Informatie over auteur, patiënt, acupuncturist, acupunctuurplaats, ongewenst voorval, behandeling en resultaat werd uit de primaire artikelen gehaald en ingevoerd in een vooraf geformuleerde spreadsheet. Acupunctuurpunten werden beschreven met pinyin naam (d.w.z. de gelatiniseerde spelling van traditionele Mandarijnse Chinese namen) en code volgens een standaard nomenclatuur ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie.10,11 Deze gegevens werden samengevat in drie tabellen volgens het type ongewenst voorval.

Resultaten

Aan onze inclusiecriteria werd voldaan door 115 artikelen (98 case reports en 17 case series) (Fig. 1). We zagen geen duidelijke trend in de frequentie van meldingen van acupunctuur-gerelateerde bijwerkingen gedurende de afgelopen 30 jaar.

Fig. 1. Stroomdiagram voor systematisch overzicht van de Chineestalige literatuur over bijwerkingen van traditionele naaldacupunctuur, 1980-2009

In totaal werden 479 gevallen van acupunctuur-gerelateerde bijwerkingen gerapporteerd. De patiënten varieerden in leeftijd van 2 tot 73 jaar. De eerste auteurs van de artikelen waren leden van medische afdelingen, gerechtelijke instanties en politieafdelingen. Slechts 20% van deze auteurs waren de acupuncturisten die de procedure uitvoerden die het ongewenste voorval veroorzaakte. De gerapporteerde acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorvallen werden ingedeeld in drie categorieën: traumatisch (tabel 1, beschikbaar op: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infectieus (tabel 2) en “overig” (tabel 3).

• Tabel 1. Traumatische gebeurtenissen na acupunctuur, zoals geïdentificeerd via een systematisch overzicht van de Chineestalige literatuur, 1980-2009
  html, 24kb
• Tabel 2. Gevalrapporten van infectie na traditionele naaldacupunctuur, zoals geïdentificeerd door middel van een systematisch overzicht van de Chineestalige literatuur, 1980-2009
  html, 6kb
• Tabel 3. Acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorvallen anders dan trauma en infectie, zoals geïdentificeerd via een systematisch overzicht van de Chineestalige literatuur, 1980-2009
  html, 13kb

Traumatische voorvallen

Traumatische verwondingen werden gerapporteerd in 87 artikelen (73 case reports en 14 case series) en bedroegen in totaal 296 gevallen. De voorvallen werden ingedeeld in zeven subgroepen volgens het type en de plaats van het letsel.

Arachnoïd en spinale dura mater

Negen gevallen van spinaal epiduraal hematoom (in de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom) werden gemeld. Er werd geen verdere informatie verstrekt.

Subarachnoïdale bloedingen werden gemeld bij 35 patiënten, van wie er 3 overleden. De anderen herstelden na 1 tot 8 weken behandeling. Een van de overleden patiënten had een voorgeschiedenis van hypertensie en hersenbloeding en overleed 10 dagen na de acupunctuur. De andere twee patiënten stierven binnen 30 minuten na het ondergaan van de acupunctuur, misschien als gevolg van letsel aan de medulla oblongata.

De acupunten die het vaakst betrokken waren bij gevallen van subarachnoïdale bloeding en spinaal epiduraal hematoom waren Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) en Tianzhu (BL10). In verschillende gevallen werden de naalden ingebracht tot een diepte van 4 tot 5 cm onder het huidoppervlak, en een dergelijke diepe inbrenging wordt vermoed te hebben geleid tot letsel.

Thoracale organen en weefsels

Met een totaal van 201 gevallen, was pneumothorax het meest frequent gerapporteerde acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorval. Vier patiënten overleden eraan en de anderen herstelden na 2 tot 30 dagen behandeling. Eén patiënt was een 70-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van chronische bronchitis, emfyseem, cor pulmonale en hartfalen, die overleed aan pulmonale infectie, hartfalen en pneumothorax. Twee andere vrouwen stierven na het niet tijdig ontvangen van behandeling voor pneumothorax veroorzaakt door needling op de acupunten Jianjing (GB21) en Tianding (LI17). De vierde patiënte overleed aan spanningspneumothorax, maar verdere informatie werd niet verstrekt.

De acupunctuurplaatsen in deze gevallen waren voornamelijk in de schouder- en scapulaire regio’s (64%) en in de borstkas (24%). In twee gevallen was het Tianding (LI17) punt in het halsgebied geprikt. De meest gebruikte acupunten waren Jianjing (GB21; 30%), Feishu (BL13; 15%), Quepen (ST12; 10%) en Tiantu (CV22; 10%). Andere acupunten waren Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) en Dingchuan (EX-B1).

Chylothorax werd gemeld na needling op het Feishu (BL13) punt bij een 21-jarige man met een misvormde thoracale duct. Rechts ventrikel letsel werd gemeld in vier gevallen, waarvan er twee herstelden na chirurgische behandeling. De andere twee patiënten overleden aan een rechterventrikelpunctie, gecompliceerd door een harttamponade en een multiorgan dysfunction syndroom. Eén geval van scheuring van de aortaslagader werd gemeld na naaldprikken op het Qimen punt (LR14) op een diepte van 4 cm; de patiënt overleed binnen 15 minuten. Coronair slagaderletsel met harttamponade werd gemeld bij een man die zichzelf behandelde voor chronische bronchitis en de naald verloor op het Zhongfu punt (LU1).

Bldominale organen en weefsels

Verwondingen van abdominale organen en weefsels werden gemeld bij 16 patiënten, die allen herstelden na chirurgie. Deze gevallen omvatten perforaties van de galblaas, van de darmen en van de maag, dikwijls gecompliceerd door peritonitis. Een 2-jarig jongetje kreeg een darmwandhematoom met intestinale obstructie na een acupunctuurbehandeling voor diarree.

De acupunten die in verband werden gebracht met dergelijke bijwerkingen waren Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) en Qimen (LR14). De meeste patiënten ondergingen acupunctuur voor buikpijn, voornamelijk te wijten aan appendicitis of cholecystitis. Diepe naalden waren verantwoordelijk voor de meeste abdominale verwondingen.

Nekgebied

Zes gevallen van verwondingen in het nekgebied werden gemeld, waaronder neurale verwondingen (4), een vals aneurysma van de halsslagader (1) en schildklierbloeding (1). Eén patiënt overleed na acupunctuur op het Tiantu punt (CV22); de naald was tot een diepte van 6 cm ingebracht.

Ogen

Vijf artikelen meldden verwondingen aan de ogen, waaronder orbitale bloeding (3), traumatische cataract (1), letsel van de oculomotorische zenuw (1) en netvliespunctie (1). Eén geval van optische atrofie gepaard gaande met bloeding en traumatische cataract resulteerde in visuele stoornissen.

De acupunten in de bovengenoemde gevallen waren Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) en Chengqi (ST1). Bij het naaldprikken van acupunten in het gebied van de orbitale holte, is bloeden moeilijk te vermijden, zelfs voor de ervaren acupuncturist. Diepe naalden kunnen ook de oculomotorische zenuw, het netvlies en naburige weefsels verwonden.

Perifere zenuwen, vaten en andere weefsels

Drie gevallen van bloeding werden gemeld na acupunctuur op de wangen en het hypoglottis. Eén geval van kuithematoom gecompliceerd door diabetische voet werd veroorzaakt door needling op de Tiaokou (ST38) en Chengshan (BL57) acupunten.

Vier gevallen van perifere motorische zenuwletsels en daaropvolgende motorische disfunctie werden gemeld. Drie kinderen leden aan adductor spierfibrose en adductie misvorming van de duim als gevolg van lokale vasculaire en musculaire verwondingen door needling op het Hegu punt (LI4).

De acupunten die het meest betrokken waren bij de verwondingen waren Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) en Hegu (LI4). Krachtige naaldmanipulatie op deze punten, die vrij oppervlakkig zijn, kan letsel veroorzaken aan perifere zenuwen, haarvaten en spiervezels.

Pijn op de naaldplaats en gebroken naald

Vier gevallen van pijn op de naaldplaats werden gemeld in twee artikelen. Een intra-abdominale knobbel bleek te worden veroorzaakt door een acupunctuurnaaldfragment dat 15 jaar eerder was afgebroken.

Infectieuze voorvallen

Er werden negen gevallen van bacteriële infectie en twee gevallen van virale infectie gemeld. Alle patiënten herstelden na adequate behandeling.

Infecties waren voornamelijk te wijten aan slechte sterilisatie van acupunctuurnaalden. Acupunctuurpunten op het hoofd raakten het vaakst geïnfecteerd, misschien omdat haar het moeilijk maakt om een aseptische techniek toe te passen. Twee gevallen van gezichtsabces werden mogelijk veroorzaakt door acupunctuur ter verlichting van kiespijn.

Andere ongewenste voorvallen

In totaal werden 172 acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorvallen gemeld die niet te wijten waren aan trauma of aan infectie. Lokale allergische reacties traden op na acupunctuur bij vier patiënten met een allergie voor metalen naalden.

In onze review was flauwvallen het meest voorkomende ongewenste voorval geassocieerd met acupunctuur, en het trad voornamelijk op bij patiënten die voor het eerst acupunctuur kregen. In totaal werden 150 gevallen van flauwvallen gemeld. In één verslag van 82 gevallen, viel 60% (49) van de patiënten flauw tijdens de eerste behandeling. Van deze 49 flauwvallen trad 83% op bij acupunctuur op het hoofd of de nek.

Beroerte na acupunctuur werd gemeld bij vijf patiënten (in de leeftijd van 58 tot 73 jaar). Eén geval van beroerte deed zich voor bij een 72-jarige vrouw die acupunctuur op haar arm had gekregen. De andere vier patiënten hadden een voorgeschiedenis van beroerte en hypertensie. Drie patiënten overleden aan een hersenbloeding die als causaal werd beschouwd in verband met de acupunctuur.

Andere bijwerkingen waren hartstilstand, pyknolepsie (epileptiforme aanvallen die lijken op petit mal), shock, koorts, hoest, dorst, afonie, gevoelloosheid in de benen en seksuele disfunctie. Het bestaan van een oorzakelijk verband tussen acupunctuur en deze ongewenste voorvallen is echter onzeker.

Discussie

In de Chinese literatuur zijn vele soorten acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorvallen geïdentificeerd. Verwondingen en infecties lijken verband te houden met een onjuiste techniek, terwijl andere soorten ongewenste voorvallen dat niet zijn. Flauwvallen is vasovagaal van oorsprong en kleine bloedingen zijn soms onvermijdelijk.

Infecties zijn voornamelijk het gevolg van slechte aseptische procedures en onvoldoende kennis bij acupuncturisten, die vaak herbruikbare acupunctuurnaalden desinfecteren met alcohol in plaats van ze te steriliseren. Het gebruik van steriele wegwerp acupunctuurnaalden en geleidebuizen wordt sterk aanbevolen.12

De meeste traumatische gebeurtenissen worden veroorzaakt door onjuiste manipulatie in acupunten met een hoog risico. De diepte van het inbrengen van de naald is van cruciaal belang. Het longoppervlak bevindt zich ongeveer 10 tot 20 mm onder de huid in de regio van de mediale scapularis of midclaviculaire lijn.2 Dit kan de hoge incidentie van pneumothorax verklaren tijdens needling in dit gebied. Andere traumatische complicaties, zoals subarachnoïdale bloedingen, cardiovasculaire letsels of perforatie van de galblaas, kunnen ook worden veroorzaakt door een te diepe inbrenging van de naald.

Er moet ook rekening worden gehouden met de toestand van de patiënt. Cardiovasculair letsel kwam het vaakst voor bij patiënten met cardiomegalie. Patiënten met buikpijn zonder duidelijke diagnose lopen een verhoogd risico op trauma of infectie door acupunctuur op abdominale acupunten. Symptomatische behandeling van abdominale pijn met acupunctuur kan ook een effectieve therapie vertragen. Tijdens needling bij perifere acupunten op de benen, armen en het gezicht, moet manipulatie zorgvuldig worden uitgevoerd om beschadiging van zenuwen en bloedvaten te voorkomen.

Sommige bijwerkingen zijn onvermijdelijk, maar kunnen worden geminimaliseerd door preventieve maatregelen. Flauwvallen, een reflex veroorzaakt door vagale excitatie, is de meest voorkomende bijwerking tijdens acupunctuur.13 De incidentie ervan kan worden verminderd door patiënten voor te bereiden en hen goed te positioneren; de patiënt mag geen honger of vermoeidheid hebben en moet bij voorkeur in rugligging, zijligging of buikligging worden geplaatst.

Van de 87 artikelen waarin traumatische voorvallen werden gemeld, gaven 59 (70%) informatie over de acupuncturisten. Van deze 59 artikelen gaf 68% (40) aan dat de acupuncturisten praktiseerden in dorpsklinieken of plattelandsziekenhuizen toen zij de procedures uitvoerden die de traumatische gebeurtenissen veroorzaakten. Alle gerapporteerde infecties werden veroorzaakt door acupuncturisten in plattelandsgebieden. In China is er een groot verschil in klinische vaardigheden tussen acupuncturisten in plattelands- en stedelijke ziekenhuizen. Acupuncturisten die werkzaam zijn in plattelandsziekenhuizen, gezondheidscentra in townships of dorpsklinieken krijgen zelden een formele opleiding aan medische hogescholen. Hieruit volgt dat de opleiding voor de praktijk van acupunctuur moet worden verenigd en verbeterd.

Verschillende ernstige ongewenste voorvallen werden geïdentificeerd door middel van een review van case reports,14 maar zeer weinig werden gevonden in enquêtes7-9 of prospectieve observationele studies.5,6 Dit suggereert dat ernstige acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorvallen zeldzaam zijn. Bloedingen en pijn tijdens needling worden in de Chinese literatuur minder vaak gemeld dan in de Engelstalige, wellicht omdat beoefenaars in China dergelijke voorvallen te triviaal vinden om te melden. Infecties (vooral hepatitis) na acupunctuur worden vaak gemeld in de Engelstalige literatuur1 maar relatief zelden in de Chineestalige literatuur, ook al worden in China nog steeds niet-wegwerpbare acupunctuurnaalden gebruikt. Het is mogelijk dat in China acupunctuur-gerelateerde infecties worden ondergerapporteerd.

Van de 87 artikelen die traumatische verwondingen rapporteerden, waren 72 (ongeveer 70%) niet geschreven door de acupuncturisten zelf, maar door de artsen die de ongewenste voorvallen behandelden. Geen van de artikelen die infecties meldden, was geschreven door de acupuncturisten, in tegenstelling tot 16 van de 20 (80%) meldingen van andere ongewenste voorvallen dan trauma of infectie. Nogmaals, wij vermoeden dat de onderrapportage van dergelijke voorvallen in de Chineestalige literatuur veel hoger is dan in de Engelstalige literatuur.

Onze review heeft verschillende beperkingen. Hoewel onze zoekstrategie uitgebreid was, kunnen we niet garanderen dat alle relevante artikelen werden geïdentificeerd. Veel van de rapporten waren niet gedetailleerd, zodat oorzaak-gevolgrelaties vaak onzeker zijn. Door het ontbreken van een noemer (d.w.z. het totale aantal acupunctuurbehandelingen dat gedurende de onderzoeksperiode werd beoefend) lenen de gerapporteerde ongewenste voorvallen zich niet voor het genereren van incidentiecijfers. Er zijn 2688 ziekenhuizen voor traditionele Chinese geneeskunde in China.15 Als we bijvoorbeeld aannemen dat elk ziekenhuis 50 tot 100 bezoeken voor acupunctuur per dag ontvangt (een conservatief cijfer), zou het jaarlijkse aantal acupunctuurbehandelingen 50 tot 100 miljoen bedragen. Dit zou suggereren dat de incidentie van acupunctuurgerelateerde ongewenste voorvallen te verwaarlozen is. De werkelijke incidentie blijft echter onbekend en kan niet nauwkeurig worden geschat. Al deze factoren samen beperken de overtuigingskracht van onze bevindingen.

Conclusie

In China zijn verschillende soorten acupunctuur-gerelateerde ongewenste voorvallen gerapporteerd. Soortgelijke voorvallen zijn gerapporteerd door andere landen,1-9 meestal als gevolg van een onjuiste techniek. Acupunctuur kan worden beschouwd als inherent veilig in de handen van goed opgeleide beoefenaars. Er is echter behoefte aan effectieve manieren om de praktijk van acupunctuur te verbeteren en de betrokken gezondheidsrisico’s te controleren en te minimaliseren.

Acknowledgements

De auteurs danken YY Xu, X Zhang en WK Zheng voor hun hulp bij het literatuuronderzoek.

Competing interests:

None declared.

• Norheim AJ. Adverse effects of acupuncture: a study of the literature for the years 1981-1994. J Altern Complement Med 1996; 2: 291-7 doi: 10.1089/acm.1996.2.291 pmid: 9395661.
• Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatische complicaties van acupunctuur. Therapeuten moeten de menselijke anatomie kennen. Arch Fam Med 1999; 8: 553-8 doi: 10.1001/archfami.8.6.553 pmid: 10575398.
• Yamashita H, Tsukayama H, White AR, Tanno Y, Sugishita C, Ernst E. Systematic review of adverse events following acupuncture: the Japanese literature. Complement Ther Med 2001; 9: 98-104 doi: 10.1054/ctim.2001.0446 pmid: 11444889.
• Ernst E, Sherman KJ. Is acupunctuur een risicofactor voor hepatitis? Systematisch overzicht van epidemiologische studies. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1231-6 doi: 10.1046/j.1440-1746.2003.03135.x pmid: 14535978.
• Endres HG, Molsberger A, Lungenhausen M, Trampisch HJ. An internal standard for verifying the accuracy of serious adverse event reporting: the example of an acupuncture study of 190,924 patients. Eur J Med Res 2004; 9: 545-51 pmid: 15689300.
• Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, et al., et al. Veiligheid van acupunctuur: resultaten van een prospectieve observationele studie met 229.230 patiënten en invoering van een medisch informatie- en toestemmingsformulier. Forsch Komplementmed 2009; 16: 91-7 doi: 10.1159/000209315 pmid: 19420954.
• Norheim AJ, Fønnebø V. Bijwerkingen van acupunctuur zijn meer dan incidentele case reports: Resultaten van vragenlijsten onder 1135 willekeurig geselecteerde artsen, en 197 acupuncturisten. Complement Ther Med 1996; 4: 8-13 doi: 10.1016/S0965-2299(96)80049-5.
• White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32 000 consultations with doctors and physiotherapists. BMJ 2001; 323: 485-6 doi: 10.1136/bmj.323.7311.485 pmid: 11532840.
• Macpherson H, Scullion A, Thomas KJ, Walters S. Patient reports of adverse events associated with acupuncture treatment: a prospective national survey. Qual Saf Health Care 2004; 13: 349-55 doi: 10.1136/qshc.2003.009134 pmid: 15465938>
• A proposed standard international acupuncture nomenclature: report of a WHO scientific group. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie; 1991.
• WHO standaard acupunctuurpunt locaties in de westelijke Pacific regio. Genève: World Health Organization; 2008.
• Guidelines on basic training and safety in acupuncture. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie; 1999.
• He J, Tang QF, Zhuang LX. Klinische analyse van het therapeutisch effect van flauwvallen tijdens acupunctuur en voorlopige studie van het mechanisme. Chin Acu Moxibustion 2004; 24: 553-5.
• Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Is acupunctuur veilig? Een systematische review van case reports. Altern Ther Health Med 2003; 9: 72-83 pmid: 12564354.
• Ministry of Health of the People’s Republic of China . Beijing: Ministerie van Volksgezondheid; 2010. Beschikbaar van: http://www.moh.gov.cn . Chinees.