Abstract
Doel van het onderzoek. Talrijke studies hebben comorbiditeiten, overlappende symptomen en gedeelde risicofactoren gerapporteerd bij gevallen van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), oppositioneel-defiantieve stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD). Wij presenteren drie adolescente mannen van 13-16 jaar met een gedragsstoornis met een voorgeschiedenis van ADHD en ODD. Belangrijkste resultaten. Het profiel van de symptomen, vooral op het gebied van agressie, vijandigheid en emotionaliteit, en de wijze van progressie van ADHD naar ODD en CD in de bovengenoemde gevallen vertoont een vergelijkbaar patroon. Conclusie. Deze gemeenschappelijke ontwikkelingstrajecten en overlappende symptomen suggereren de mogelijkheid van een gemeenschappelijk psychopathologisch spectrum dat de drie externaliserende stoornissen omvat.
1. Inleiding
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant disorder (ODD), en conduct disorder (CD) zijn drie van de meest voorkomende storende gedragsstoornissen in de kindertijd en adolescentie, die ongeveer 1%-15% van alle schoolgaande kinderen betreffen en een groot deel van de doorverwijzingen naar geestelijke gezondheidsklinieken uitmaken. Talrijke studies hebben comorbiditeit tussen deze stoornissen gerapporteerd, zowel in epidemiologische als klinische steekproeven, waardoor ze vaak moeilijk te isoleren en individueel te begrijpen zijn. In de volgende case reports zagen we een vergelijkbaar ontwikkelingspatroon van deze stoornissen. De diagnoses werden gesteld met behulp van het Gestructureerd Klinisch Interview Schema voor het Diagnostisch en Statistisch Handboek van Geestelijke Stoornissen door ervaren psychiaters na het verkrijgen van toestemming van de proefpersonen, hun familieleden met behoud van anonimiteit en ethische overwegingen. Drie adolescente patiënten presenteerden zich met symptomen die duiden op een gedragsstoornis met een voorgeschiedenis die bevorderlijk is voor een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en een oppositioneel-defiantieve stoornis volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR).
2. Casus 1
Een 14-jarige mannelijke student van groep 9 werd gebracht met klachten van agressiviteit, ongehoorzaamheid, stelen, liegen, spijbelen, frequente gevechten op school, en verslechterende schoolcijfers gedurende de afgelopen 3 jaar. De laatste 6 maanden was hij prikkelbaar geworden, had hij driftbuien over kleine kwesties, bracht hij lange uren door in cybercafés en deed hij aan zelfvermaak samen met gelijkgestemde leeftijdgenoten in restaurants. Hij weigerde naar school te gaan en slaagde er vaak niet in de taken af te maken die hem door de leraren waren opgedragen, waardoor er herhaaldelijk klachten kwamen van de schoolautoriteiten. Hij stal geld van zijn ouders, maar die hebben nooit ingegrepen vanwege zijn agressieve aard. Er was geen voorgeschiedenis van hersentrauma of toevallen.
De voorgeschiedenis toonde hyperactiviteit thuis vanaf de leeftijd van 3 jaar en vervolgens stoornissen van activiteit en aandacht sinds 4 jaar tijdens de eerste schooljaren. Dit leidde tot ouderlijke mishandeling in de opgroeiende jaren. Eerdere voorschriften toonden de diagnose van ADHD-gecombineerd type dat gedeeltelijk verbeterde met gedragstherapie en ouderlijke counseling. De behandeling werd 2 jaar daarna stopgezet. De symptomen traden 3-4 jaar later opnieuw op met extra uitdagend gedrag, frequente driftbuien, weigering zich aan de regels op school en thuis te houden.
Familiegeschiedenis onthulde vader met behulp van alcohol en echtelijke disharmonie tussen de ouders.
De mijlpalen van geboorte en ontwikkeling waren normaal; er was geen geschiedenis van koortsstuipen in zijn kindertijd.
Het geestelijk onderzoek toonde een afwachtende houding tegenover de onderzoeker. Er was een gebrek aan spraak en het affect was prikkelbaar. Er konden geen gedachten- of perceptuele stoornissen worden opgewekt. De hogere cognitieve functies waren normaal.
Electro-encefalografie, MRI van de hersenen, en bloed biochemie (met inbegrip van schildklier profiel) waren normaal.
IQ zoals getest door Wechsler intelligentieschaal voor kinderen (WISC-) IV volledige schaal bleek 95 (normaal) te zijn.
Children’s apperception test (CAT) onthulde ouderlijke ontbering en vijandige omgeving.
Hij wordt behandeld met Risperidone 3 mg voor het slapen gaan en Natriumvalproaat 800 mg per dag in verdeelde dosering samen met gedragstherapie. Bij de follow-up na 4 weken en 3 maanden heeft de jongen een matige verbetering laten zien en wordt de behandeling voortgezet.
3. Casus 2
Een 13-jarige mannelijke student uit groep acht presenteerde zich met problemen van onoplettendheid, frequente afwezigheid op school, spijbelen, herhaaldelijk falen in de klas met verwijdering van een school in het verleden, pesten van klasgenoten met frequente gevechten en vernieling van schooleigendommen, stelen van geld, dwangmatig surfen op het internet, en gewelddadig worden als men zich verzette. Deze symptomen verergerden de laatste 6 maanden, hoewel hij al 2 tot 3 jaar oppositioneel gedrag vertoonde in de vorm van ongehoorzaamheid, driftbuien, onbeleefdheid en weigering om te studeren. Hij stal ook geld om mooie spullen te kopen en mishandelde zijn moeder fysiek als hij zich verzette.
In het verleden bleek dat het kind hyperactief was sinds hij 6 jaar oud was, meestal uitgesproken thuis. Vervolgens waren er herhaalde klachten van school over de impulsiviteit en onoplettendheid van het kind. Geleidelijk verslechterende schoolprestaties en toenemend uitdagend en oncontroleerbaar gedrag maakten een psychiatrisch consult noodzakelijk toen het kind ongeveer 9 jaar oud was. Hij werd gediagnosticeerd met ADHD-gecombineerd type en werd behandeld met Methyl-fenidaat 10 mg en gedragstherapie, die 6 maanden later abrupt werd stopgezet.
Familiegeschiedenis toont aan dat moeder lijdt aan recidiverende depressieve stoornis met hypothyreoïdie en vader een bipolaire-II stoornis heeft. Beiden gebruiken medicatie. Grootmoeder en oom van vaderskant lijden ook aan een onbehandelde bipolaire stoornis.
De geboorte- en ontwikkelingsanamnese zijn normaal, zonder koortsstuipen.
Het geestelijk toestandsonderzoek toonde verhoogde psychomotorische activiteit, impulsiviteit en duidelijke rusteloosheid. Subjectief rapporteerde de patiënt een depressieve stemming, hoewel hij geïrriteerd was. Aandacht en concentratie waren verstoord.
Onderzoeken waren normaal. IQ (WISC-IV) was 90 (normaal).
CAT onthult vijandigheid en agressiviteit tegenover autoriteitsfiguren.
Hij wordt momenteel behandeld met Atomoxetine 25 mg per dag. Risperidone 2 mg per dag is onlangs toegevoegd sinds zijn gewelddadig gedrag en gedragsproblemen uitgesproken zijn geworden. Gedragstherapie samen met ouderlijke begeleiding wordt ook gedaan. Bij vervolgbezoeken vertoont de jongen aanzienlijke verbetering.
4. Casus 3
Een 16-jarige mannelijke student uit klas IX werd binnengebracht met klachten over geld stelen, buitensporig liegen, het in brand steken van huishoudelijke artikelen, het plagen van jonge meisjes uit de buurt, en het maken van onzedelijke opmerkingen en obscene gebaren. Het begin was sluipend 3 jaar geleden en is verergerd in de afgelopen 8 maanden. De laatste tijd is hij tabak, cannabis en alcohol gaan gebruiken en brengt hij meer tijd buitenshuis door met vrienden die dezelfde interesses hebben. Impulsiviteit en onoplettendheid leidden tot achteruitgang van zijn schoolprestaties en het tweemaal overdoen van cijfers. Verdere schoolrapporten wezen op een geleidelijke ontwikkeling van uitdagend gedrag, zoals het openlijk negeren van de regels op school, spijbelen, medeleerlingen aanzetten tot het maken van domme opmerkingen in de klas, een respectloze houding ten opzichte van ouderen, wat uiteindelijk resulteerde in frequent schoolverzuim, vermenging met lokale gangsters, en huidige gedragsproblemen.
Voorgeschiedenis onthult hyperactief gedrag vanaf de leeftijd van 3 jaar. Het kind was van jongs af aan zeer vatbaar voor ongelukken en moest herhaaldelijk in het ziekenhuis worden opgenomen. Op school was hij impulsief en onrustig, stoorde zijn medeleerlingen en kon zich niet concentreren op zijn studie.
Er werd geen therapie gegeven aan de patiënt.
De familiegeschiedenis is verstoord; ouders zijn gescheiden en moeder is hertrouwd. De relatie met de stiefvader was zeer vijandig en er waren veelvuldige conflicten tussen de gezinsleden.
De geboorte- en ontwikkelingsmijlpalen zijn normaal.
Mental state examination vertoont tekenen van afleidbaarheid, een prikkelbaar affect, en verminderde aandacht en concentratie.
Bloed biochemie, EEG, en MRI hersenen waren normaal. IQ door WISC-IV was 95 (normaal).
CAT onthult verwaarlozing en onwetendheid van ouderlijke figuren geassocieerd met vijandigheid jegens hen.
Op dit moment krijgt kind Tab. Risperidone-4 mg per dag en gedragstherapie wordt gedaan. Bij follow-up bleek het goed te gaan met patient.
5. Discussie
De ontwikkelingstrajecten van ODD naar CD zijn goed bestudeerd, waarbij sommige onderzoekers volhouden dat ODD een relatief goedaardige discrete stoornis is met een goede prognose en dat ODD en CD een uiteenlopend beloop hebben. Andere studies menen dat de twee stoornissen hiërarchisch verwant zijn en dat ODD een milde vorm van CD is, waarbij slechts een deel van de ODD-gevallen overgaat in CD. ODD bleek een belangrijke voorloper van adolescente CD bij kinderen met ADHD, onafhankelijk van de ernst van de ADHD, waarbij het risico op CD drie keer hoger was bij dergelijke kinderen. Onderzoekers die de rol van ADHD-symptomen en de latere ontwikkeling van CD bestudeerden, stelden vast dat hoewel ADHD kan samengaan met CD, de associatie tussen ADHD en CD grotendeels verklaard wordt door begeleidende ODD. In een andere studie werden twee subtypes van ODD in verband met ADHD geïdentificeerd: een die prodromaal is voor CD en een ander die subsyndromaal is voor CD maar waarschijnlijk niet zal overgaan in CD op latere leeftijd. Deze subtypes ODD hebben verschillende correlaten, beloop en uitkomst. Al onze gevallen wijzen op een gemeenschappelijk patroon van ADHD-symptomen die overgaan in ODD en latere ontwikkeling van CD met overlappende symptomen in alle stadia.
Uit tweelingstudies is bekend dat genetische invloeden belangrijk zijn bij de ontwikkeling van ADHD-symptomen, terwijl zowel genen als gedeelde omgevingsinvloeden (d.w.z. niet-genetische invloeden die bijdragen aan de cotwin gelijkenis) belangrijk lijken te zijn bij de ontwikkeling van ODD en CD-symptomen. Bovendien hebben familiestudies aangetoond dat ADHD, ODD en CD in families samen voorkomen en dus een gemeenschappelijke familiale etiologie lijken te hebben. Genetische studies tonen ook aan dat CD het sterkst samenhangt met ADHD-HI (attention deficit hyperactivity disorder-hyperactive-impulsive) type met een gedeelde genetische erfelijkheid van 37%, ODD ook sterk met ADHD-HI (attention deficit hyperactivity disorder-hyperactive-impulsive) met een erfelijkheidsgraad van 42%. Beide hadden lagere correlaties met zowel ADHD-gecombineerd type als ADHD-inattentief type. Alle gevallen rapporteerden een voorgeschiedenis van respectievelijk gecombineerde en hyperactieve subtypes van ADHD op de kinderleeftijd. Wat betreft symptomatologie, gedragsproblemen die gepaard gaan met stemmingssymptomen zijn een gemeenschappelijk kenmerk van deze stoornissen. Eerdere studies die zelf-gerapporteerde expressie van openlijk agressief gedrag en heimelijke emotionele en cognitieve processen onderzochten bij adolescenten met de diagnose ADHD en comorbide verstorende gedragsstoornissen (DBDs) in de kindertijd, rapporteerden dat emotionele ontregeling een belangrijke component is van ADHD samen met onoplettendheid en hyperactiviteit. Dit is ook duidelijk in onze tweede case report.
Het lijkt er dus op dat, hoewel er betekenisvolle verschillen zijn tussen ADHD, ODD en CD, vooral in hun correlaten en uitkomsten, de observatie van hun gemeenschappelijke kwetsbaarheden suggereert dat ze dezelfde aansprakelijkheidsrisico’s delen, die ofwel genetisch, milieu, of een combinatie van beide in oorsprong kunnen zijn. Rekening houdend met deze gedeelde risicofactoren en overlappende symptomen, vooral op het gebied van agressie, vijandigheid en emotionaliteit, zou het ontwikkelingspad van ADHD naar ODD en CD in de bovengenoemde gevallen de mogelijkheid van een gemeenschappelijk psychopathologisch spectrum kunnen oproepen. Dit moet verder worden opgehelderd met grotere steekproeven en gedetailleerde studies.