Inleiding
In de afgelopen jaren hebben meer studies het belang aangetoond van afleiding aVR tijdens de analyse van het 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG) bij patiënten met het acuut coronair syndroom (ACS). Deze studies hebben aangetoond dat afleiding aVR een sterke voorspeller is van occlusie van de linker hoofd kransslagader (LMCA), zowel afzonderlijk gebruikt als in combinatie met andere afleidingen. Studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van gelijktijdige ST-segmentstijging (STE) in afleidingen aVR + aVL of de aanwezigheid van STE in aVR die groter is dan de hoeveelheid STE in afleiding V1 zeer specifiek is voor LMCA-occlusie bij patiënten met ACS. Andere studies hebben STE in afleiding aVR in minder specifieke termen besproken, door eenvoudigweg te vermelden dat deze bevinding indicatief is voor LMCA-occlusie of occlusie van de linker anterieure slagader, of indicatief voor LMCA-occlusie of triple-vessel disease. De grootte van de STE in afleiding aVR die als significant wordt beschouwd, is inconsistent in deze artikelen; sommige artikelen hebben elke STE in aVR geëvalueerd, terwijl andere zich hebben gericht op STE van meer dan 1 mm. Dit verschil kan een verklaring zijn voor de verschillende specificiteiten voor LMCA-betrokkenheid. Hoe dan ook, de literatuur blijft met toenemende consistentie aantonen dat STE in afleiding aVR bij patiënten met ACS geassocieerd is met meer onheilspellende coronaire occlusies. Patiënten met LMCA occlusies, linker anterior arterie occlusies, of triple-vessel occlusies hebben een slechtere prognose, die meer agressieve onmiddellijke therapie en vaak bypass chirurgie vereisen. SEH-artsen die ECG-voorspellers van een van deze 3 aandoeningen aantreffen bij hun patiënten met ACS (ongeacht of het gaat om myocardinfarct met ST-segmentstijging of ACS zonder ST-segmentstijging) zouden er verstandig aan doen middelen vrij te maken voor een snelle invasieve therapie. Bovendien lijkt het, omdat veel van deze patiënten een coronaire bypassoperatie nodig zullen hebben, zeker raadzaam om clopidogrel in te houden. Hieronder volgt een samenvatting van nog een studie die een aanvulling vormt op de literatuur die aangeeft dat STE in afleiding aVR meer uitgesproken coronaire occlusies en een slechtere prognose voorspelt.
Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Samenvatting
Szymanski en collega’s evalueerden de associatie van STE in lead aVR met mortaliteit. De onderzoekers beoordeelden 205 opeenvolgende patiënten met niet-STEMI ACS op STE in afleiding aVR van ten minste 0,5 mm. De patiënten werden verdeeld in 3 risicogroepen op basis van hun TIMI-risicoscore (Thrombolysis in Myocardial Infarction), een gevalideerd ACS-scoresysteem dat wordt gebruikt om het 14-dagenrisico op een ongunstig resultaat te meten bij patiënten die werden opgenomen met ACS. Patiënten met een laag risico hadden 0-2 punten; patiënten met een gemiddeld risico hadden 3-4 punten; en patiënten met een hoog risico hadden 5-7 punten op de TIMI-schaal. STE in afleiding aVR werd gevonden in 114 patiënten. De onderzoekers vonden dat de aanwezigheid van STE in aVR een sterke en onafhankelijke voorspeller was van 30-dagen mortaliteit (odds ratio, 7,8). Gedurende deze 30-dagen periode overleden 18 patiënten (8,8%). Van degenen die overleden, hadden 16 van de 18 (88,9%) STE in aVR versus 98 van 187 (52,4%) van de overlevenden die STE in aVR hadden. De mortaliteit nam ook toe met de ernst van STE in AVR. De mortaliteit was 2 van 91 (2,2%) voor patiënten zonder STE in AVR, 8 van 74 (10,8%) voor patiënten met STE van 0,5 mm, 4 van 29 (13,8%) voor patiënten met STE van 1 mm, 2 van 9 (22,2%) voor patiënten met STE van 1,5-2,5 mm, en 2 van 4 (50%) voor patiënten met STE van ≥ 3 mm. De toenames in mortaliteit waren statistisch significant.
Viewpoint
Bij beschouwing van de TIMI-risicostratificatiescores ontdekten de onderzoekers dat patiënten met STE in aVR, in vergelijking met patiënten zonder STE in aVR, hogere sterftecijfers hadden in de laag-risicogroep (18,5% vs 0%) en de intermediair-risicogroep (15,5% vs 2,6%). De auteurs van de studie concludeerden dat STE in lead aVR bij patiënten met ACS een goede voorspeller was van sterfte op korte termijn en synergetisch zou kunnen worden gebruikt met TIMI-scores voor vroege risicostratificatie. De conclusie is eenvoudig: Wanneer patiënten met ACS, inclusief niet-STE ACS, STE in afleiding aVR vertonen, moet de agressiviteit van vroegtijdige behandeling worden verhoogd. Deze patiënten hebben complexere coronaire laesies en zullen waarschijnlijk baat hebben bij eerdere invasieve therapie.
Abstract