Hypertensie draagt in belangrijke mate bij aan de wereldwijde ziektelast en is wereldwijd een van de belangrijkste vermijdbare oorzaken van vroegtijdige sterfte.1 In de VS treft een onevenredig grote last van hypertensie en de bijbehorende complicaties – waaronder coronaire hartziekten, hartfalen, beroertes, nierziekten in het laatste stadium en sterfte aan hart- en vaatziekten – Afro-Amerikanen (ook wel VS-zwarten genoemd).2 Deze overmatige last van hypertensie onder Afro-Amerikanen wordt al sinds het begin van de 20e eeuw onderkend en verklaart een aanzienlijk deel van de gezondheidsverschillen in deze bevolkingsgroep.3-Het doel van dit overzicht is een update te geven van het huidige onderzoek naar hypertensie bij Afro-Amerikanen door middel van een korte beschrijving van de epidemiologie, pathofysiologie en het beheer van hypertensie.
Epidemiologie
De percentages hypertensie in verschillende populaties van Afrikaanse afkomst hebben geografische variaties die verband houden met een hoge natriuminname, lage kaliuminname, obesitas en inactiviteit. Afro-Amerikanen hebben dan ook een van de hoogste hypertensiecijfers ter wereld – veel hoger dan andere bevolkingsgroepen van Afrikaanse afkomst.6 Vergeleken met blanke Amerikanen komt hypertensie in deze bevolkingsgroep niet alleen vaker voor, maar ook op jongere leeftijd, in ernstiger mate, en gaat gepaard met onevenredig veel schade aan de doelorganen (1,8 maal meer beroertes, 4,2 maal meer nieraandoeningen in het laatste stadium, 1,7 maal meer hartfalen, 1,5 maal meer sterfte door coronaire hartziekten).2
Hypertensie vormt een risico over de gehele levensloop. Misschien zijn de meest alarmerende epidemiologische gegevens over hypertensie bij Afro-Amerikanen afkomstig van studies bij kinderen en adolescenten. Gegevens van de Bogalusa Heart Study, een bi-raciale cohortstudie uitgevoerd in de staat Louisiana waarbij ongeveer 3.500 schoolgaande kinderen betrokken waren, tonen aan dat Afrikaans-Amerikaanse kinderen vanaf de leeftijd van 10 jaar significant hogere bloeddrukwaarden hadden dan blanke kinderen.7,8 Gegevens uit andere studies bevestigen dat verhoogde bloeddruk al begint in de pre-adolescentie en dat kinderen die in het hoogste 90e bloeddrukpercentiel blijven meer kans hebben om te evolueren naar permanente hypertensie of vroege doelorgaanbeschadiging in de jongvolwassenheid.9-11
De prevalentie van hypertensie varieert zowel naar ras als geslacht, met de hoogste prevalentiecijfers waargenomen bij Afro-Amerikaanse vrouwen. Hoewel niet specifiek per ras/geslacht beschreven, was de leeftijdsgecorrigeerde prevalentie van hypertensie in de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) van 2003-2004 39,1% voor Afro-Amerikanen vergeleken met 28,5% voor blanke Amerikanen.12 Eerdere ras-/genderspecifieke gegevens van NHANES 1999-2004 geven aan dat het leeftijdsgecorrigeerde percentage personen met hypertensie, gedefinieerd als >140/90mmHg of die antihypertensiva gebruiken, in de VS in feite is toegenomen tot 41,4% voor Afro-Amerikaanse vrouwen en 39,0% voor Afro-Amerikaanse mannen versus 28,5% voor niet-Hispanic blanke mannen en 28,0% voor niet-Hispanic blanke vrouwen.2
De sterfte ten gevolge van hypertensie is aanzienlijk hoger bij Afro-Amerikanen. In 2004 bedroeg het totale sterftecijfer als gevolg van hypertensie 17,9 vergeleken met 49,9 en 40,6 voor respectievelijk Afro-Amerikaanse mannen en vrouwen.2 Deze hogere sterftecijfers zijn consistent met de slechte BP-controle onder Afro-Amerikanen. Hoewel 66,4% van de Afro-Amerikanen op de hoogte is van hun hypertensie en 55% wordt behandeld, heeft slechts 28,9% de bloeddruk onder controle, vergeleken met 33,1% in de totale bevolking.12 Naast de slechte bloeddrukcontrole zijn de zwarten in de VS ondervertegenwoordigd in klinische trials, waardoor de onderzoeksresultaten minder bruikbaar zijn als leidraad voor farmacologische therapie bij de behandeling van hypertensie bij Afro-Amerikaanse patiënten. Recente trials hebben echter getracht grotere aantallen Afro-Amerikanen te rekruteren en kunnen inzicht verschaffen in farmacologisch management bij deze populatie.
Pathofysiologie
Onderzoekers hebben opgemerkt dat sommige Afro-Amerikanen mogelijk een unieke pathofysiologie hebben die verband houdt met een grotere prevalentie en ernst van hypertensie, waaronder factoren waarbij de epitheliale natriumkanalen, het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), adrenerge receptoren, stikstofmonoxidewegen en transformerende groeifactorhyperexpressie betrokken zijn.
Verhoogde natriumabsorptie en zoutgevoeligheid lijken vaker voor te komen en prominenter aanwezig te zijn bij Afro-Amerikanen, wellicht gerelateerd aan het epitheliale natriumkanaal. Het T594M-allel van het epitheliale natriumkanaal β-subeenheid is beschreven bij personen van Afrikaanse afkomst, maar niet vaak bij blanken, en kan een potentiële route zijn voor het verhoogde risico van zoutgevoelige hypertensie.13 Verder blijken Afro-Amerikanen vaker een verhoogde gunstige respons op thiazidediuretica te hebben, mogelijk gerelateerd aan een hoger risico op het C825T polymorfisme van het gen dat codeert voor de β3 subeenheid van het G-eiwit.14
Verder is gevonden dat transformerende groeifactor verhoogd is bij sommige Afro-Amerikanen met hypertensie en mogelijk ook geassocieerd is met zoutgevoelige hypertensie. 15 Dit ontstekingsbevorderende cytokine kan de extracellulaire matrix en fibrose verhogen en kan leiden tot schade aan de doelorganen.16 Bovendien kan bij Afro-Amerikanen de bloeddruk ’s nachts minder snel dalen, of niet dippen. Deze afwezigheid van nachtelijke daling kan een marker zijn van ernstiger hypertensie en doelorgaanschade.17,18
Doelorgaanschade
In de Afro-Amerikaanse bevolking komt doelorgaanschade – waaronder beroerte, hypertensieve nefropathie, nieraandoeningen in het laatste stadium, linkerventrikelhypertrofie (LVH), coronaire hartziekten en hartfalen – vaker voor en is ernstiger. Op de jongere leeftijd van 35-54 jaar hebben Afro-Amerikanen ongeveer vier keer zoveel beroertes als blanke Amerikanen.2,3 De verhoogde prevalentie van nierinsufficiëntie en nieraandoeningen in het eindstadium vormen een onafhankelijk negatief cardiovasculair risico. Bovendien komt LVH vaker voor en is het ernstiger bij Afro-Amerikanen bij alle bloeddrukniveaus, wat in verband kan worden gebracht met een toename van plotselinge hartdood.2
Hartfalen bij Afro-Amerikanen heeft een lagere incidentie van geassocieerde atherosclerotische coronaire hartziekte en is waarschijnlijker geassocieerd met hypertensie. Afro-Amerikanen hebben een hogere frequentie van ziekenhuisopname en sterfte door hartfalen en zijn vaak jonger en hebben een meer gevorderde linkerventrikeldisfunctie op het moment van de diagnose. Uit gegevens van de African American Heart Failure Trial (A-HeFT) bleek dat Afro-Amerikaanse patiënten met gevorderd hartfalen het beter deden wanneer zij een vaste dosis combinatie van isosorbidedinitraat en hydralazine (FDC I/H) kregen als aanvulling op de standaardzorg, die bestond uit angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers, angiotensine-receptorblokkers (ARB’s) en bètablokkers (BB’s). Met name de behandeling met FDC I/H bij Afro-Amerikaanse patiënten met matig tot ernstig hartfalen die ook neurohormonale blokkers gebruikten, leidde tot een vroege en aanhoudende significante verbetering van de gebeurtenisvrije overleving en de ziekenhuisopname voor hartfalen.19 De A-HeFT-trial werd vroegtijdig beëindigd vanwege een 43% reductie in sterfte door alle oorzaken (p=0,01), een 33% relatieve reductie in eerste ziekenhuisopname voor hartfalen (p=0,001), en verbetering in kwaliteit van leven (p=0,02) in de FDC I/H-groep vergeleken met placebo.20
Een recente analyse van A-HeFT-gegevens laat interessant genoeg zien dat patiënten met een lagere systolische bloeddruk een groter risico hadden, maar een vergelijkbaar relatief voordeel van het gebruik van FDC I/H hadden als patiënten met een hogere systolische bloeddruk. Deze gegevens bevestigen dat een asymptomatische lage systolische bloeddruk niet moet worden beschouwd als een contra-indicatie voor het gebruik van FDC I/H bij Afro-Amerikaanse patiënten met hartfalen.21
Beheersing
Beheersing van hypertensie bij zwarten heeft speciale uitdagingen, waaronder een gebrek aan onderzoeksgegevens, vooral met nieuwere middelen, waarop klinische beslissingen kunnen worden gebaseerd en risico’s en voordelen kunnen worden afgewogen. Bloeddrukcontrole is echter niet alleen haalbaar, maar ook verplicht. Als algemeen principe moeten de meest recente richtlijnen inzake preventie, diagnose en behandeling worden gevolgd bij de behandeling van personen met een verhoogde bloeddruk.22-24 Meer recentelijk – volgens de richtlijnen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) van het Engelse Ministerie van Volksgezondheid – is bij alle patiënten met hypertensie aanpassing van de leefstijl nodig, met of zonder medicatie en, indien geïndiceerd, aangevuld met farmacologische interventie.24 Bovendien beveelt NICE aan dat bij zwarte patiënten van elke leeftijd de eerste keuze voor initiële therapie een calciumkanaalblokker of een thiazide-type diureticum moet zijn.24
Lifestyle Modification
Het juiste gebruik van lifestyle modification is het primaire middel voor preventie en vroege behandeling van hypertensie bij zwarten. Zwarten moeten worden geadviseerd om een zittende levensstijl, een te hoge natriuminname via de voeding, een lage kaliuminname en een overmatige alcoholconsumptie te vermijden.22-24 Het beste voorbeeld van klinisch bewijs ter verbetering van de levensstijl in deze populatie is de Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) trial, waarin het belang van een hart-gezond voedingsplan voor verlaging van de bloeddruk werd vastgesteld. Zestig procent van het DASH-cohort bestond uit Afro-Amerikanen en interessant genoeg werden bij Afro-Amerikanen grotere bloeddrukverlagingen waargenomen dan bij blanken.25 Verschillende andere klinische studies hebben het voordeel aangetoond van voorlichting aan Afro-Amerikanen over het identificeren van het natriumgehalte in bereide voedingsmiddelen, het gebruik van vers fruit en groenten en andere bronnen van kalium en vetarme zuivelproducten, het beperken van het aantal calorieën en het verhogen van de lichaamsbeweging.26-28
Farmacologische klinische trials
De laatste tijd is er een toename van grote gerandomiseerde trials met grote aantallen Afro-Amerikanen, zoals de door het National Heart, Lung, and Blood Institute gesponsorde Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), de African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), en de International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Deze baanbrekende onderzoeken bevestigden het voordeel van het gebruik van thiazide-diuretica, langwerkende calciumkanaalblokkers (CCB’s) en ACE-remmers bij hypertensieve nefropathie en proteïnurie om bloeddrukverlaging en gunstige resultaten te bereiken bij hypertensiegerelateerde cardiovasculaire en nierziekten. Het grootste antihypertensieve onderzoek dat ooit is opgezet -ALLHAT (n=42.448)- omvatte een aanzienlijke zwarte populatie van 35% (n=15.133).29 Er was geen verschil tussen therapieën op basis van chloortalidon, lisinopril en amlodipine in het voorkomen van ernstige coronaire voorvallen. In het zwarte cohort toonde chloortalidon – een diureticum van het thiazidetype – echter een betere werkzaamheid dan lisinopril en amlodipine wat betreft het verminderen van hartfalen; ook werd in vergelijking met lisinopril een daling van 40% van het aantal beroertes en een daling van 19% van het totale aantal hart- en vaatziekten waargenomen.29
Ondanks een overtuigend voordeel zoals aangegeven door AASK, een gerandomiseerd, dubbelblind, gecontroleerd onderzoek met 1.094 niet-diabetische Afro-Amerikanen met hypertensieve nierziekte, schrijven sommige clinici ACE-remmers te weinig voor bij Afro-Amerikanen.30 In het AASK-onderzoek was bijna 80% van de patiënten in staat de bloeddruk te verlagen tot <140/90mmHg.30 Bovendien verminderde de op ramipril gebaseerde therapie de achteruitgang van de nierfunctie in aanzienlijk sterkere mate dan therapieën op basis van amlodipine of metropolol, vooral bij patiënten met proteïnurie.30
Het voordeel van een langwerkende CCB-strategie (verapamil-trandolapril) in combinatie met een ACE-remmer versus een niet-CCB-strategie (atenolol-hydrochloorthiazide) bij 22.576 hypertensieve patiënten met co-existente atherosclerose en/of diabetes werd aangetoond in INVEST.31 INVEST was een gerandomiseerde, open-label, geblindeerde, eindpuntstudie. Het primaire resultaat was het eerste optreden van overlijden (alle oorzaken), niet-fataal myocardinfarct, of niet-fatale beroerte. De 3.029 Afro-Amerikaanse INVEST-deelnemers hadden hogere percentages diabetes, LVH en roken, maar leken vergelijkbare voordelen te hebben met de calciumantagoniststrategie met betrekking tot het primaire resultaat en bloeddrukverlaging in vergelijking met het algemene INVEST-cohort.31
Selectie van farmacologische middelen
De respons van een individu op een medicijn kan niet worden voorspeld op basis van ras. Niettemin kan een behandeling met één geneesmiddel voor hypertensie bij zwarten in de VS effectiever zijn met thiazidediuretica en CCB’s versus BB’s of ACE-remmers. Eén geneesmiddel is echter meestal niet voldoende om de bloeddruk in deze populatie onder controle te houden; als zodanig zullen de meeste zwarten moeten worden behandeld met twee of drie antihypertensiva van verschillende klassen om de gewenste bloeddruk te bereiken.31 Daarom moet de klinische beslissing om een specifiek geneesmiddel te gebruiken uiteindelijk worden gebaseerd op andere overwegingen, zoals de werkzaamheid bij individuele patiënten, dwingende indicaties en kosten.
Afrikaans-Amerikanen reageren goed op thiazidediuretica als eerstelijnstherapie voor bloeddrukverlaging, voordelen van beroertes en cardiovasculaire risico’s. Wanneer therapie met één geneesmiddel echter niet voldoende is, verhogen de thiazidediuretica de werkzaamheid van ACE-remmers, ARB’s, en BB’s. Van langwerkende CCB’s, zowel dihydropyridine als niet-dihydropyridine, is aangetoond dat ze de bloeddruk bij zwarten effectief verlagen en beroertes en cardiovasculaire voorvallen verminderen.29,31
Het gebruik van RAAS-blokkerende middelen bij Afro-Amerikanen is controversieel, aangezien monotherapie met ACE-remmers, ARB’s en BB’s minder bloeddrukverlagende effecten laat zien. Hoe dan ook, aldosteronantagonisten zoals spironolacton en eplerenon zijn mogelijk even effectief bij Afro-Amerikanen als bij blanken. Een zeldzame maar unieke complicatie van ACE-therapie is het hogere percentage angio-oedeem bij Afro-Amerikanen: bijvoorbeeld, in ALLHAT, 0,72% (23 van 3.210) bij Afro-Amerikanen versus 0,31% (18 van 5.844) bij niet-Afro-Amerikanen.29 De oorzaak van het hogere percentage angio-oedeem bij Afro-Amerikanen is onduidelijk, maar patiënten moeten worden geïnformeerd over deze potentiële bijwerking, die samen met hoest in deze populatie lijkt te zijn toegenomen. Gegevens over het voordeel van ARB’s ontbreken enigszins bij zwarten. In de LIFE-studie (Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension) vertoonden de 533 Afro-Amerikanen van de meer dan 9000 patiënten met hypertensie en LVH die werden gerandomiseerd naar de ARB (losartan-regime) versus de BB (atenolol-regime) een minder effectieve daling van de cardiovasculaire morbiditeit, inclusief beroerte, met een behandeling op basis van losartan. Deze subgroepbevinding kan echter te wijten zijn aan toeval, aangezien de steekproefomvang van Afro-Amerikanen klein was.32
Hoewel ACE-remmers en ARB’s beschermend werken tegen diabetische nefropathie, zijn bij Afrikaans-Amerikaanse hypertensiepatiënten met een hoog risico meestal diuretica of CCB’s nodig om de bloeddruk effectief onder controle te houden. Na een myocardinfarct moeten bij alle patiënten BB’s worden gebruikt. Van een nieuwe BB, nebivolol, is aangetoond dat deze de biologische beschikbaarheid van stikstofmonoxide bij Afro-Amerikanen herstelt en mogelijk effectief is bij Afro-Amerikaanse hypertensiepatiënten met een hoog risico.
Conclusie-Toegepaste Zorg
Afro-Amerikaanse patiënten vormen een unieke populatie met betrekking tot hypertensie, variërend van de etiologie van de ziekte tot de selectie van en de respons op de behandeling. In de uiteindelijke analyse kan ras (d.w.z. huidskleur) echter alleen van nut zijn als een ruwe proxy voor niet gemeten variabelen met betrekking tot sociaal-economische status, cultuur, gezondheidszoekend gedrag, en de communicatie tussen patiënt en arts. Bovendien hangt de succesvolle behandeling en beheersing van bloeddruk bij Afro-Amerikanen, of bij welke bevolkingsgroep dan ook, af van het vermogen om patiënten te identificeren, de effectiviteit van de farmacologische middelen, en de mate van therapietrouw. Hoewel onderzoek nuances heeft aangetoond in de voordelen en risico’s van medicatie bij Afro-Amerikanen, moet levensreddende therapie, inclusief dwingende indicaties voor antihypertensiva, bij Afro-Amerikanen op dezelfde manier worden gebruikt als bij Kaukasiërs volgens de huidige richtlijnen voor klinische praktijk.