Alai

Summary

Achtergrond: Het evalueren van de incidentie, de gevolgen, en de preventiestrategie van anti-D alloimmunisaties van D variant dragers in de verloskundige populatie van Split-Dalmatia County, Kroatië. Methoden: Rhesus-D-immunisaties werden retrospectief geëvalueerd voor de periode tussen 1993 en 2012. Vrouwen werden getest op Rhesus-D antigeen en onregelmatige antilichamen. Degenen met anti-D antilichaam die niet serologisch D- waren, werden gegenotypeerd voor RHD. Zij werden geëvalueerd voor hun obstetrische en transfusie geschiedenis en hun titer van anti-D. De neonaten werden geëvalueerd op Rhesus-D-status, directe antiglobulinetest (DAT), hemoglobine- en bilirubinespiegel, transfusie- en fototherapiebehandeling en het resultaat. Resultaten: Van de 104.884 levendgeborenen werden 102.982 vrouwen getest op Rhesus-D-antigeen. Anti-D immunisatie kwam voor bij 184 vrouwen, wat neerkomt op 0,9% van de personen met een risico op anti-D vorming. 181 gevallen deden zich voor bij vrouwen die serologisch als D- getypeerd waren. Drie vrouwen waren gedeeltelijk D-draagster (DVa n = 2, DNB n = 1), aanvankelijk getypeerd als RhD+, en herkend als D-variant dragers nadat de immunisatie had plaatsgevonden. Anti-D titer varieerde van 1:1 tot 1:16. Zes kinderen waren RhD+, vier hadden positieve DAT, en twee ondergingen fototherapie. Conclusie: Anti-D immunisatie kwam voor bij zwangere partiële D-dragers (DVa, DNB). RhD+ kinderen hadden serologische markers van hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene (HDFN), zonder gevallen van ernstige HDFN.

© 2016 S. Karger GmbH, Freiburg

Inleiding

Het RhD-antigeen is een zeer immunogeen antigeen dat van belang is voor de verloskundige geneeskunde vanwege het vermogen van anti-D om hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene (HDFN) te veroorzaken . Naast de gewone D+ kan het D-antigeen in meer dan 200 varianten voorkomen, die momenteel bekend staan als D-varianten. Een verminderde expressie van het D-antigeen wordt traditioneel “zwakke D” genoemd, terwijl “gedeeltelijke D” varianten vertegenwoordigt waarin de mutaties en genherschikkingen resulteren in een gewijzigde eiwitsequentie waarbij bepaalde polypeptiden op het buitenste RBC-oppervlak ontbreken, hoewel is aangetoond dat het onderscheid tussen zwakke en gedeeltelijke D vloeiend is en dat zwakke D-types licht tot aanzienlijk gewijzigde D-antigenen bezitten. De meeste zwakke D-varianten bij Kaukasiërs omvatten zwakke D type 1, type 2 en type 3, waarvan niet bekend is dat ze alloanti-D vormen. Omgekeerd zijn partiële D-dragers vatbaar voor de vorming van anti-D. De DVI-categorie is de klinisch meest relevante partiële D bij Kaukasiërs; het is de D-variant die het vaakst wordt genoemd als betrokken bij anti-D-immunisatie en HDFN . HDFN bij zuigelingen van gedeeltelijk D moeders met anti-D is gedocumenteerd, maar in de meeste gevallen was het mild, met zeldzame uitzonderingen.

Het lage risico van RhD-immunisatie bij vrouwen met zwakke D-types 1, 2 en 3 is de reden waarom de meeste auteurs stellen dat vrouwen met prevalente zwakke D-types geen RhD-immunoprofylaxe nodig hebben, en zwakke D-patiënten veilig D+ RBC-eenheden kunnen krijgen. Omgekeerd moeten vrouwen met gedeeltelijke D worden geclassificeerd als D- gezien hun prenatale behandeling en RhD immunoprofylaxe . In Europa worden anti-D-reagentia geselecteerd om zwangere DVI-draagsters opzettelijk als D- te typeren om ervoor te zorgen dat dergelijke moeders RhD-immunoprofylaxe krijgen in hun tweede trimester en/of postpartum. De verspreiding van D-varianten varieert onder verschillende populaties, en hun herkenning hangt af van de keuze van de gebruikte D-typeringsreagentia.

Wij evalueerden retrospectief de gevallen van Rhesus-D-legerimmunisatie en Rhesus-D-antigeen bij zwangere vrouwen gedurende een periode van 20 jaar. Voor vrouwen die serologisch niet D- waren, analyseerden wij de oorzaak van immunisatie (transfusie of zwangerschap), hun serologische reactiviteit, en RHD-genotype. Ook bepaalden wij of er gevallen van HDFN waren geweest onder de kinderen van RhD-gealloimmuniseerde D-variant moeders. Het doel van de studie was het evalueren van de incidentie en de gevolgen van anti-D alloimmunisaties van D variant dragers in de verloskundige populatie van Split-Dalmatia County.

Materiaal en Methoden

De huidige studie werd uitgevoerd op de afdeling Transfusiegeneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Centrum Split, in Split-Dalmatia County, Kroatië. De provincie Split-Dalmatië telt ongeveer 5.000 geboorten per jaar. Het ziekenhuis is een regionale instelling die verantwoordelijk is voor de algemene zwangerschapszorg, het toezicht op vrouwen met een RBC-allergie, en het beheer van bevallingen. Alle zwangere vrouwen in deze regio werden bij hun eerste bezoek getypeerd voor ABO- en RhD-antigenen en getest op onregelmatige antilichamen. Bij elk volgend bezoek werd alleen een indirecte antiglobuline test (IAT) controle uitgevoerd. RhD immunoprofylaxe wordt routinematig toegediend aan RhD- vrouwen na de bevalling van een RhD+ kind. Vrouwen met een D-variant werden als Rhesus-D behandeld als transfusiebehandeling nodig was, maar zij kregen geen Rhesus-D-immunoprofylaxe. Als RHD-genotypering gedeeltelijk D-antigeen aantoonde, werd de immunoprofylaxe toegediend na de geboorte van het RhD+ kind.

Zwangerschappen met D-variant en Anti-D

We evalueerden retrospectief RhD-immunisatiegebeurtenissen in de verloskundige populatie voor de periode van 1 januari 1993 tot 31 december 2012. In de provincie Split-Dalmatië werden 104.884 levendgeborenen geregistreerd tussen 1 januari 1993 en 31 december 2012. In die periode werden op onze afdeling 102 982 zwangerschappen getest op ABO- en RhD-antigenen en op onregelmatige antilichamen (98% screeningdekking, wat in overeenstemming is met een eerdere studie bij onze verloskundige populatie) . Het aantal RhD-typeringstesten en het aantal serologisch herkende D-varianten werden verzameld uit het handmatig geschreven protocol voor testen van verloskundige patiënten voor de periode tussen 1993 en 2001, en uit de computerdatabase voor de periode tussen 2002 en 2012.

Tijdens deze periode gebruikten we immunisatie tracking formulieren voor de follow-up van zwangerschappen met anti-D alloantilichaam, die werden ingevuld nadat klinisch relevante alloantilichamen werden gedetecteerd. Aan de hand van deze formulieren analyseerden wij het totale aantal zwangere vrouwen met een Rhesus-D-immunisatie, met een gedetailleerde analyse van de Rhesus-D-geïmmuniseerde vrouwen die serologisch niet Rhesus-D waren. Voor deze vrouwen analyseerden we immunisatiegebeurtenissen die RhD-immunisatie zouden kunnen veroorzaken, eerdere zwangerschappen, eerdere transfusies, en RhD-immunoprofylaxetoediening postpartum; bovendien analyseerden we het RHD-genotype van vrouwen met D-variant. Tijdens de zwangerschap werd de titer van anti-D antilichamen gemeten met tussenpozen van 2-4 weken, en de resultaten van elke meting werden genoteerd op immunisatie tracking formulieren. De formulieren bevatten ook gegevens over de RhD-status van de zuigelingen en de directe antiglobulinetest (DAT).

Gegevens over RhD+ kinderen van D-variante vrouwen met anti-D-antistoffen werden verzameld uit de anamnese van de patiënten op de afdeling Kindergeneeskunde en Neonatologie. De verzamelde informatie omvatte gegevens over HDFN, neonatale hemoglobine- en bilirubinespiegels, neonatale transfusietherapie en fototherapie, en andere neonatale uitkomsten.

Serologische typering van RhD-antigeen

In de periode van 1 januari 1993 tot 10 april 2008 werd routinematige RhD-typering uitgevoerd met behulp van directe agglutinatie in buisjesonderzoek met twee van de volgende monoklonale reagentia: Anti-D M MonoGnost® (MS-201; BioGnost, Zagreb, Kroatië); NovaClone® Anti-D IgM+IgG Monoclonal Blend (CI 175-2, D415, 1E4, Immucor Gamma, Dartmouth, NS, Canada); Anti-D MG MonoGnost® (RUM-1 IgM, MS-26 IgG, BioGnost).

Als RhD-antigeen negatief werd getypeerd in directe agglutinatie, werd het getypeerd in IAT. Rhesus-D-antigeen dat negatief werd getypeerd bij directe agglutinatie, maar positief bij IAT, werd geclassificeerd als ‘D-variant’. Het testen van RhD-antigeen in IAT met behulp van de kolommethode werd uitgevoerd met behulp van Anti-D BioClone® humaan monoklonaal-polyklonaal mengsel (Ortho Clinical Diagnostics, Raritan, NJ, USA).

Van 10 april 2008 tot 31 december 2012 werd RhD-typering in directe agglutinatie uitgevoerd met behulp van geautomatiseerde microkolomtechnologie met behulp van ABO-DD groeperingscassette (Ortho Clinical Diagnostics) die twee monoklonale IgM anti-D-reagentia bevat (kloon D7B8, en kloon RUM-1). Het testen van RhD-antigeen in IAT werd achterwege gelaten na de invoering van de microcolumntechnologie. De gevallen met afwijkende serologische resultaten werden opgestuurd voor moleculaire RHD analyse, en de immunoprofylaxe werd uitgevoerd voor vrouwen die gedeeltelijk D-draagster bleken te zijn.

RHD Genotypering

DNA-extractie uit EDTA bloedmonsters werd handmatig gedaan met QIAamp DNA Blood Mini kit® (Qiaqen, Hilden, Duitsland) of met Qiacube analyser® (Qiaqen). Moleculaire typering van D-varianten werd uitgevoerd door PCR-SSP kits (Ready GeneWeak D® en Ready GeneCDE®; Inno-Train, Kronberg im Taunus, Duitsland), volgens de instructies van de fabrikant.

Resultaten

In de geobserveerde periode van de 102.982 zwangerschappen die getest werden op ABO- en Rhesus-D-antigenen en onregelmatige antilichamen, waren er 184 zwangere vrouwen met Rhesus-D-alloimmunisatie op 20.050 vrouwen die Rhesus-D- of D-variant waren. Dat komt overeen met 0,9% van de zwangere vrouwen met een risico op Rhesus-D-legerimmunisatie. Daarvan waren 181 vrouwen serologisch getypeerd als Rhesus-D-, en 3 immunisaties (1,63% van de anti-D immunisaties) vonden plaats bij vrouwen die draagster waren van Rhesus-D varianten. Rhesus-D genotypering bepaalde dat 2 van de 3 vrouwen gedeeltelijk D type Va waren, terwijl 1 vrouw drager was van gedeeltelijk D type DNB (fig. 1). Alle 3 vrouwen werden gelabeld als Rhesus-D+ in hun initiële serologische typering van het Rhesus-D-antigeen, als gevolg van de keuze van de reagentia die destijds werden gebruikt (Anti-D M MonoGnost, NovaClone Anti-D IgM+IgG Monoklonaal Mengsel. Daarom kregen 2 van de 3 RhD+ RBC’s, en geen van hen kreeg antenatale of postnatale anti-D immunoprofylaxe. De karakteristieken van de gedeeltelijk D-vrouw met anti-D immunisatie worden weergegeven in tabel 1. Een van hen (DVa) werd uitsluitend geïmmuniseerd als gevolg van de zwangerschap, terwijl voor de andere 2 vrouwen (DVa en DNB) de immunisatie hoogstwaarschijnlijk het gevolg was van het getransfundeerd worden met RhD+ RBC’s (tabel 1).

Tijdens de onderzoeksperiode werden 484 vrouwen getypeerd als D-variant (Du) met uitsluitend serologische typeringsmethoden. Deze vrouwen kregen geen immunoprofylaxe, maar zij ontvingen D- RBC-eenheden in geval van transfusie (fig. 1). Er waren geen gevallen van anti-D vorming bij hen.

Tabel 2 toont gegevens over anti-D titer van de geïmmuniseerde moeders, alsmede gegevens over hun getroffen kinderen, waaronder neonatale DAT, hemoglobine, bilirubine, fototherapie, en transfusie therapie.

De DNB-variante vrouw bleek geïmmuniseerd te zijn tijdens het onderzoek naar de positieve DAT van de pasgeborene. Aangezien de vrouw de nationaliteit van Bosnië en Herzegovina had en kort voor haar bevalling naar Kroatië was gekomen, waren er geen gegevens beschikbaar van haar eerdere immunohematologische testen. Met behulp van informatie over haar gezondheidshistorie ontdekten we echter dat ze na de bevalling van haar vorige baby A+ RBC’s had gekregen. De pasgeborene had alleen fototherapie nodig. Haar volgende zwangerschap resulteerde in de geboorte van een kind waarvan de DAT sterk positief was en de baby had een aanvullende transfusie nodig op zijn 8e levensdag. De transfusie werd echter niet toegeschreven aan hemolyse, maar aan een operatie ten gevolge van de geïncarneerde hernia.

Bij de tweede vrouw (gedeeltelijk D type Va) werd allo-immunisatie vastgesteld bij haar herhaalde routinescreening op onregelmatige antilichamen in de 34ste week van haar tweede zwangerschap. Haar transfusiegeschiedenis was negatief. Hoewel zij zwanger was van een RhD+ kind, bleef haar anti-D titer zeer laag gedurende de zwangerschap. De DAT van de pasgeborene na de bevalling was negatief, en de niveaus van bilirubine en hemoglobine waren binnen de referentiebereiken. Haar tweede RhD+ kind had echter pathologisch hoge bilirubinespiegels en had fototherapie nodig.

De derde vrouw (gedeeltelijk D type Va) werd bij de routine bloedgroepbepaling en screening in de tweede zwangerschap gealloimmuniseerd bevonden, haar eerste zwangerschap verliep zonder problemen maar werd gevolgd door transfusie van twee eenheden A+ RhD+ RBC’s. Ondanks het feit dat van haar vier volgende zwangerschappen, twee resulteerden in de geboorte van RhD+ kinderen waarvan de DAT 1+ positief was en dat zij de hoogste anti-D titer had van alle 3 vrouwen, werden geen pathologisch hoge bilirubine niveaus, zichtbare geelzucht of anemie bij één van haar kinderen vastgesteld, verliep hun postnatale periode zonder complicaties en werden zij uit het ziekenhuis ontslagen zonder complicaties. In totaal hadden de vrouwen met gedeeltelijke D varianten en anti-D immunisatie zes zwangerschappen met RhD+ kinderen. Twee baby’s hadden fototherapie nodig, maar er waren geen gevallen van ernstige HDFN.

Discussie

Deze studie analyseert Rhesus-D-immunisaties bij zwangere vrouwen die drager waren van D-varianten, in het district Split-Dalmatië. We vonden 184 zwangere vrouwen met anti-D antilichamen, wat neerkomt op 0,9% van de personen met een risico op anti-D vorming. Dit is in overeenstemming met een recent werk over onze verloskundige populatie met anti-D . Een dergelijk hoog percentage wordt toegeschreven aan het feit dat antenatale profylaxe in ons land niet wordt toegepast, en er is reeds op gewezen dat dit de standaardpraktijk moet worden. 181 vrouwen met een alloimmunisatie werden serologisch getypeerd als Rhesus-D. Drie aanvankelijk als Rhesus-D+ getypeerde personen waren gedeeltelijk D-drager. Er waren geen gevallen van anti-D-vorming bij zwangere vrouwen die aanvankelijk als D-variant werden herkend en de “Du”-status kregen.

In de richtlijnen van sommige landen voor preventie van anti-D alloimmunisatie, wordt gesteld dat zwakke D of Du vrouwen geen profylaxe nodig hebben, terwijl nieuwere aanbevelingen het belang benadrukken van het oplossen van onduidelijke RhD typeringsresultaten, en alle D varianten anders dan zwakke D types 1, 2 en 3 als D- behandelen.

Tot 2008, was RhD antigeentesten in ons centrum alleen gebaseerd op serologie. Vrouwen die RhD- bleken te zijn met behulp van de buisjesmethode door directe agglutinatie, maar RhD+ bij indirecte agglutinatie, kregen D-variant of Du, en kregen geen RhD-immunoprofylaxe; ze werden echter beschouwd als RhD- met het oog op transfusietherapie. Met deze benadering werden zwangere vrouwen met gedeeltelijk D-antigeen ingedeeld als D-variant of Du. en zij kregen geen immunoprofylaxe; bijgevolg werden de immunisatiegebeurtenissen ten gevolge van zwangerschap niet voorkomen. In ons centrum werden sinds 2008 gevallen met onduidelijke resultaten van serologische RhD-typering onderworpen aan moleculaire RHD-analyse, en werd immunoprofylaxe toegepast bij vrouwen die gegenotypeerd werden als partiële D-draagsters. Andere studies wijzen ook op het belang van RHD-genotypering bij zwangere vrouwen met D-variant antigeen voor de correcte identificatie van partiële D-draagsters die immunoprofylaxe moeten krijgen.

Alle 3 gelegoyaliseerde partiële D vrouwen in ons onderzoek kregen geen immunoprofylaxe, en 2 van hen kregen RhD+ eenheden RBC’s, omdat zij in eerste instantie niet herkend werden als dragers van D varianten, en als RhD+ getypeerd werden. Slechts 1 immunisatiegebeurtenis bij een vrouw met een gedeeltelijk D-variant werd volledig in verband gebracht met zwangerschap. Voor de overige 2 Rhesus-D-immunisaties was het niet mogelijk te bepalen of transfusie of zwangerschap de immunisatie veroorzaakte. Dit suggereert dat het herkennen van D-varianten tijdens serologische typering essentieel is om ervoor te zorgen dat zwangere partiële D-draagsters worden behandeld als RhD- met het oog op transfusie-therapie en immunoprofylaxe.

Nadat RhD-typering in IAT werd afgeschaft voor zwangere vrouwen in 2008, werden degenen met DVI-variant, indien aanwezig in onze verloskundige populatie, getypeerd als RhD- terwijl zij voorheen werden toegewezen als D-variant of Du, aangezien DVI positieve reacties geeft bij indirecte agglutinatie met anti-D-reagens gebruikt voor IAT-typering. Toch vonden we geen gevallen van anti-D bij DVI-moeders. Hoewel DVI-variant wordt beschouwd als de klinisch meest relevante partiële D-variant onder Kaukasiërs, behoorden de getroffen vrouwen in onze studie tot de categorieën DVa en DNB. Bovendien vond het onderzoek uitgevoerd op bloeddonoren uit dezelfde geografische regio geen dragers van partiële DVI categorie . DNB is bekend als de meest voorkomende partiële D-variant in de naburige regio’s van Midden-Europa . In ons geval was de enige DNB-drager afkomstig uit een naburige geografische regio van Bosnië en Herzegovina, terwijl beide DVa-dragers afkomstig waren uit het onderzochte gebied van de provincie Split-Dalmatië. Dit impliceert de noodzaak om rekening te houden met de geografische variabiliteit in de prevalentie van D-varianten bij het implementeren van RhD-typeringen en immunoprofylaxe normen.

Geen gevallen van anti-D-vorming bij vrouwen die in eerste instantie de RhD+ of Du-status kregen, werden toegeschreven aan zwakke D-types wanneer genotypering werd uitgevoerd op de geregistreerde geëleimmuniseerde gevallen. Dit werd verwacht omdat de meest voorkomende zwakke D varianten in Kroatië zwak D type 3, type 1 en type 2 zijn, terwijl in het mediterrane deel van Kroatië, waar de studie werd uitgevoerd, zwak D type 1 het meest voorkomt, gevolgd door type 3 en 2 . In tegenstelling tot de bevindingen van auteurs in niet-Kaukasische populaties, waarbij zwakke D-types die vatbaar zijn voor anti-D-vorming veel voorkomen, kan veilig worden aangenomen dat zwakke D-dragers in onze verloskundige populatie geen immunoprofylaxe nodig hebben. Echter, aangezien in een eerder gepubliceerde studie over de Kroatische bevolking zwak D type 4.2, waarvan bekend is dat het anti-D maakt, aanwezig bleek te zijn in het mediterrane deel van Kroatië, is voorzichtigheid geboden. Bovendien werden in een studie van Hyland e.a. bij RhD-zwangere vrouwen dragers van D-varianten aangetroffen onder de vrouwen met allo-immuniteit. Sommige partiële D RBC’s reageren niet met anti-D, zelfs niet met IAT . In onze studie werd genotypering niet uitgevoerd bij allogene RhD- vrouwen; daarom kunnen sommige D-variant personen met anti-D gemist zijn door onze serologische technieken die op dat moment werden gebruikt.

Gelijkaardig aan de bevindingen van de meeste andere auteurs, resulteerden anti-D immunisaties van gedeeltelijk D vrouwen meestal in serologische markers van HDFN, maar zonder ernstige klinische gevolgen . Het is interessant op te merken dat in onze studie de vrouw met de hoogste anti-D titer van alle 3 vrouwen kinderen baarde waarvan de DAT slechts 1+ was, terwijl de kinderen van de vrouw met de lagere titer meer uitgesproken serologisch aangetast waren, met DAT 4+. De factoren die van invloed zijn op de ernst van HDFN zijn nog steeds onderwerp van potentieel onderzoek. Hoewel de meeste gevallen van HDFN bij gedeeltelijk D moeders mild zijn, is er ook fatale afloop gerapporteerd .

Hoewel anti-D vorming bij niet-RhD- vrouwen uiterst zeldzaam is, bevestigen de aangetoonde immunisatie voorvallen dat het relevant is om dragers van partiële D correct te identificeren, die als RhD- moeten worden beschouwd met het oog op transfusie therapie en immunoprofylaxe. Recent onderzoek uit de VS heeft uitgewezen dat het uitvoeren van RHD-genotypering bij zwangere vrouwen met serologisch zwakke D-fenotypes een kostenneutrale strategie is, waarbij de kostenbesparingen in de loop van de tijd waarschijnlijk licht zullen toenemen. Naast het onbetwiste belang van RHD genotypering in het oplossen van discrepante Rhesus-D typeringsresultaten en het onderscheiden van D varianten, is het noodzakelijk om de relevantie van serologische typering te benadrukken, aangezien de noodzaak voor genotypering niet zal worden herkend als D varianten niet worden herkend tijdens de initiële serologische typering en D variant dragers Rhesus-D+ worden toegewezen. In onze studie werden alle 3 zwangere vrouwen met anti-D in eerste instantie niet herkend als D varianten vanwege de sterke reactiviteit van hun RBC’s met monoklonale reagentia die op dat moment werden gebruikt. We kunnen concluderen dat de keuze van reagentia voor serologische RhD-typering cruciaal is voor de herkenning van D-varianten, en dientengevolge voor de erkenning van de noodzaak van moleculaire RhD-typering.

Ten slotte vonden we in deze studie dat er geen gevallen van RhD-immunisatie waren geweest bij zwangere vrouwen die aanvankelijk als D-variant getypeerd waren, maar de immunisaties vonden wel plaats bij vrouwen die als RhD+ getypeerd waren. Dit impliceert de noodzaak van verder onderzoek om een geschikte keuze van reagentia te maken voor serologische RhD typering die D varianten met risico op anti-D alloimmunisatie in onze populatie zal opsporen.

De beperkingen van deze retrospectieve studie zijn de lange volgperiode, veranderingen in methoden en reagentia die werden gebruikt tijdens de studieperiode, evenals het testalgoritme. De veranderingen omvatten het weglaten van RhD typering in IAT na 2008 en de introductie van immunoprofylaxe voor zwangere vrouwen met gedeeltelijk D antigeen na 2008, terwijl vóór 2008 geen profylaxe werd toegediend aan vrouwen met een D variant. Een andere beperking van onze studie is het feit dat de genotypering niet werd uitgevoerd bij vrouwen met RhD-allergie.

Ondanks deze beperkingen, geloven wij dat het zeer belangrijk is om de verloskundige populatie gedurende een lange periode te volgen. Dit zou ons in staat stellen om de adequaatheid van RhD antigeen serologische typeringsstrategie en immunoprofylaxe toediening bij zwangere vrouwen met D varianten te beoordelen.

Acknowledgments

De auteurs zijn Pera Erceg-Maglic, Hanija Dadic-Jadric, Branka Skelin, Dejana Bogdanic, Ivica Bradaric, Vedrana Burilovic en Nina Ipavec dankbaar voor het verzamelen van gegevens tijdens het onderzoek.

Ethische voorwaarden

De studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuiscentrum van Split.

Disclosure Statement

De auteurs maken geen belangenconflicten bekend.