Klik voor pdf: Aanpak van bradycardie
Definitie
Bradycardie wordt gedefinieerd als een hartslag lager dan de ondergrens van normaal voor de leeftijd.
Richtlijnen voor bradycardie op basis van een 12-afleidingen ECG opgenomen tijdens de wakkere toestand zijn als volgt:
- 0 – 3 jaar: <100 bpm
- 3 – 9 jaar: < 60 bpm
- 9 – 16 jaar: < 50 bpm
Richtlijnen voor bradycardie op basis van 24-uurs Holter-monitoring zijn als volgt:
- 0 – 2 jaar: < 60 pbm tijdens de slaap, < 80 tijdens de slaap
- 2 – 6 jaar: < 60 pbm tijdens slaap of wakker
- 6 – 11 jaar: < 45 spm tijdens slaap of wakker
- Older dan 11 jaar: < 40 spm tijdens slaap of wakker
Achtergrond
Bradycardie kan worden veroorzaakt door intrinsieke disfunctie van of letsel aan het geleidingssysteem van het hart, of door extrinsieke factoren die inwerken op een normaal hart. Zowel intrinsieke als extrinsieke factoren kunnen elk deel van het geleidingssysteem van het hart aantasten, met inbegrip van de SA-knoop, de AV-knoop of de bundel van His.
Basisanatomie en -fysiologie
De SA-knoop
De SA-knoop is de pacemaker van het hart. Bij een sinusstilstand is de SA-knoop niet in staat een impuls te genereren; terwijl er bij een SA-blok een onderbreking is in de overdracht van de impuls in het atrium.
De AV-knoop
De AV-knoop geleidt de elektrische impuls van de atria naar de ventrikels via de bundel van His. Er zijn drie vormen van AV-blok: 1e graads blok, 2e graads blok, of 3e graads blok. In de 1e graad is er een verlengd P-R interval; alle atriale impulsen worden echter naar de ventrikels geleid (dit is geen oorzaak van bradycardie, maar is voor de volledigheid wel opgenomen). Er zijn twee typen 2e graads AV-blok: Mobitz type I en II. Bij Mobitz type I (ook bekend als Wenckebach) wordt het P-R-interval geleidelijk langer totdat er geen P-golf meer wordt geleid. Bij Mobitz type II worden af en toe atriale slagen niet naar de ventrikel geleid. Bij 3e graads blok, of compleet blok, worden atriale impulsen niet naar de ventrikel geleid. Compleet blok heeft een hoog sterftecijfer.
Verhoogde parasympathische tonus via de nervus vagus verlaagt zowel de pacingsnelheid van de sinusknoop als de geleiding door de AV-knoop.
Presentatie
Of het kind symptomatisch is, hangt af van de ernst van de bradycardie, eventuele gerelateerde cardiale problemen en van de leeftijd van het kind. Terwijl de zuigeling zich kan presenteren met niet-specifieke symptomen van niet gedijen of uitputting bij het voeden, kan het oudere kind klagen over inspanningsintolerantie, duizeligheid en/of syncope.
Zwaardere bradycardie kan zich presenteren met cardiogene shock (slechte cardiale output en afname van perfusie, gemeten in verminderde mentale status, slechte bloeddruk en verminderde urineproductie). Raadpleeg de PALS-richtlijnen voor de behandeling van acute symptomatische bradycardie.
Vragen om te stellen
- Is het kind in staat de hartslag te verhogen bij inspanning?
- Heeft het kind een voorgeschiedenis van prematuriteit of een te kleine zwangerschapsduur.
- Geassocieerde symptomen? I.e. Vermoeidheid? Licht in het hoofd. Syncope.
- Vorige geschiedenis van hartchirurgie of hartkatheterisatie.
- Geschiedenis van medicatie die het geleidingssysteem kan beïnvloeden (direct of via activering van het PNS)
- Familiegeschiedenis van auto-immuunziekte, bijv. een maternale voorgeschiedenis van SLE.
- Familiegeschiedenis van aangeboren hartaandoeningen.
- Familiegeschiedenis van onverklaarbare plotse dood.
Differentiële diagnose
Sinusbradycardie is eenvoudigweg een vertraging van het normale hartritme. Omkeerbare oorzaken van sinusbradycardie zijn onder meer hypothermie, hypothyreoïdie, anorexia nervosa, ondervoeding, hypokaliëmie en hypoxie. Bij een verder gezond kind kan sinusbradycardie een niet-pathologische bevinding zijn. Voor deze diagnose moet het 12-afleidingen-ECG normaal zijn, met normale P-golven, maar waarvan de snelheid lager is dan normaal voor de leeftijd. Kinderen met goedaardige sinusbradycardie zijn asymptomatisch en hebben een goedaardig verloop. Deze kinderen vertonen een normale hartslagreactiviteit bij inspanning (in staat om de hartslag te verhogen tot boven 100 spm). Tot 35% van alle mensen heeft sinusbradycardie, maar de incidentie is hoger bij goed getrainde atleten.
Bij het sick sinus syndroom wordt een onregelmatige tachycardie gevolgd door een vertraagde ontlading uit de sinusknoop. De hartslag stijgt niet als reactie op inspanning of stress. Bij kinderen komt dit het meest voor na chirurgische correctie van aangeboren hartafwijkingen. Myocardaandoeningen zoals cardiomyopathieën, inflammatoire of ischemische myocardaandoeningen en geleidingsstoornissen als gevolg van de ziekte van Kawasaki kunnen ook SA-knoop disfunctie veroorzaken. Er zijn zeldzame familiaire oorzaken, waaronder mutaties van het SCN5A-natriumkanaalgen.
Medicijnen die sinusknoopdisfunctie kunnen veroorzaken, zijn onder meer digoxine, bètablokkers, calciumkanaalblokkers, lithium en clonidine.
Verhoogde vagale tonus verlaagt, zoals gezegd, de hartslag via de effecten ervan op zowel de SA- als de AV-knoop. Voorbeelden zijn cholinerge medicijnen (fenylefrine, neostigmine), sedativa (morfine) en nasofarangeale of oesofageale stimulatie (bv. door maagreflux, inhouden van de adem, braken, hoesten of iatrogene oorzaken waaronder intubatie, plaatsing van een nasofarangeale buis, uitzuigen, enz. Intrinsieke oorzaken van AV-blok zijn onder meer aangeboren hartafwijkingen zoals Ebstein’s anomalie, ASD en AVSD. Extrinsieke schade aan de AV-knoop kan ontstaan na een chirurgische ingreep of hartkatheterisatie of ten gevolge van ontsteking, zoals bij reumatische koorts, infectieuze endocarditis, myocarditis, de ziekte van lyme en difterie. Maternale lupus leidt tot congenitale hartblokkeringen door de aanwezigheid van Anti-Ro en Anti-La maternale antilichamen die antenataal de placenta zijn gepasseerd. Digoxinetoxiciteit is een belangrijke extrinsieke oorzaak van AV-blok.
Procedures voor onderzoek
Bradycardie en de specifieke geleidingsafwijking kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van het 12-afleidingen-ECG of de 24-uurs holtermonitor (ambulante monitoring).
Inspanningstests zijn niet nodig bij de diagnose van bradycardie, maar kunnen nuttig zijn om chronotrope bekwaamheid te bepalen. Bij pathologische oorzaken van bradycardie is er een suboptimale respons van de hartfrequentie op inspanning, terwijl er bij sinusbradycardie of bradycardie als gevolg van een verhoogde vagale tonus een normale respons van de hartfrequentie op inspanning zou moeten zijn.
Behrman, R.E. et.al. Disturbances of Rate and Rythym of the Heart, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Saunders, 2004.
Lilly, L.S. Diagnosis of Cardiac Arrhythmias. Sabatine, M.S. et.al, Pathophysiology of Heart Disease p. 249-266. Baltimore: Williams and Wilkins.
Zimmerman F. Bradycardia in children. UptoDate19.2. February 3, 2010
Michaelson, M, Engle, MA. Congenitaal compleet hartblok: An international study of the natural history. In: Cardiovascular Clinics, Brest, AN, Engle, MA (Eds), FA Davis, Philadelphia 1972. p.85.
Acknowledgements
Schrijver: Pamela Calderon
Redacteur: Elmine Statham