Alai

Novel Non-invasive Management of Chronic Groin Pain from Fibrosed Contracted Inguinal Ligament

A Lokeshwar Raaju and N Ragunanthan*

Rathimed Speciality Hospital, Chennai, India

* Correspondentieadres: Dr. N Ragunanthan, MS Orth, DNB Orth, MRCS, FRCS Orth, Rathimed Speciality Hospital, Q- 102, 3rd Avenue, Anna Nagar, Chennai, Tamil Nadu, India, E-mail: [email protected]

Dates: Ingediend: 28 september 2018; Goedgekeurd: 11 oktober 2018; Gepubliceerd: 12 oktober 2018

Hoe dit artikel te citeren: Raaju AL, Ragunanthan N. Novel Non-invasive Management of Chronic Groin Pain from Fibrosed Contracted Inguinal Ligament. Arch Clin Exp Orthop. 2018; 2: 001-003. DOI: 10.29328/journal.aceo.1001003

Copyright: © 2018 Raaju AL, et al. Dit is een open access artikel verspreid onder de Creative Commons Naamsvermelding Licentie, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie in elk medium toestaat, mits het originele werk goed geciteerd wordt.

Keywords: Chronische liespijn; Inwendige ligament fibrose; Percutane naald release; Bloedplaatjesrijke plasma injectie

Groin pijn kan van een plotseling begin (acuut), en aanhoudende gedurende een lange periode (chronisch), afhankelijk van de oorzaak .

Groinepijn kan het gevolg zijn van trauma, infectie, tumor, hernia, spierverrekkingen, heuppathologie, bursitis, fracturen, uitstralende pijn vanuit de spieren en pezen van de benen. Bij mannen kunnen ontsteking van de testikels en andere aandoeningen van het scrotum leiden tot liespijn.

Groinpijn kan ook postoperatief optreden na liesbreukoperaties en operaties voor varicocele. Milde pijn die enkele dagen na de operatie aanhoudt is niet ongewoon, maar matige/ernstige pijn die langer dan drie maanden aanhoudt moet worden overwogen en onderzocht om de oorzaak vast te stellen en dienovereenkomstig te behandelen.

We presenteren een 34-jarige mannelijke patiënt die de afgelopen vier jaar klachten had van pijn in de linker liesstreek. Voor secundaire onvruchtbaarheid werd in 2010 een varicocele ligatie links verricht. Na de ingreep ontwikkelde de patiënt liespijn waarvoor ilioinguinale neurectomie en cremaster spier deling werd gedaan in een ander ziekenhuis (2015). De pijn was aanhoudend en hij presenteerde zich op de polikliniek van ons ziekenhuis. Onderzoek toonde puntgevoeligheid in de linker liesstreek ter hoogte van de schaamknobbel. Vinger invaginatietest toonde ernstige gevoeligheid aan de linkerkant, voornamelijk ter hoogte van de schaamknobbel en het mediale uiteinde van het liesligament. Er werd een MRI van de lies met het heupgewricht gemaakt, die liet zien dat het linker mediale uiteinde van de liesband niet zichtbaar was, wat wijst op littekenweefsel/ verklevingen. Geen bewijs van heuppathologie, spierontsteking, osteitis pubis genoteerd (Figuur 1a,b). Bloedserologie voor ontstekingsmarkers was binnen de normale grenzen. Algemeen chirurg werd geraadpleegd om een hernia uit te sluiten. Klinisch geen bewijs van hernia werd gevonden. Onder USG begeleiding werd lokaal anestheticum geïnfiltreerd over de pijnlijke plek. De gevoeligheid verbeterde en de vingeroefeningstest was niet pijnlijk.

Onder USG begeleiding werd percutane naald release van het gevezelde ilioinguinale ligament gevolgd door PRP injectie in de linker lies gedaan. Na de procedure was de pijn van de patiënt verdwenen. Patiënt werd gestart met een inguinaal stretching programma samen met versterking van de buikwandspieren.

Patiënt werd gedurende drie maanden opgevolgd en geadviseerd om door te gaan met Groin Stretching en Anterior buikwandspierversterkende oefeningen. De patiënt had geen pijnklachten en kan zijn dagelijkse routineactiviteiten zonder beperkingen uitvoeren.

De meest voorkomende oorzaak van liespijn is een verrekking van een spier, pees of ligament.

Groinpijn kan onmiddellijk na een blessure optreden of de patiënt kan zich presenteren met pijn die geleidelijk ontstaat over een periode van weken of zelfs maanden. Oorzaken van liespijn zijn onder andere de volgende: Osteitis pubis, Inguinale hernia, Adductor tendinitis, Bursitis, Epididymitis, Hydrocele, Avulsiefractuur, Varicocele, Ischias, Retractiele testis, Spermatocele, Stressfractuur, Gezwollen lymfeklieren, Testiculaire spanning, Orchitis, Urineweginfectie, Ilio-inguinale neuroma, enthesopathie (tenniselleboog van lies), Sportman hernia (scheur in liesring), Symphysidysis, Symphysioliitis, Mesh Inguinodynia, heup pathologie .

Groin pijn is een erkende complicatie na lies operaties zoals liesbreuk reparatie varicocele operatie .

De anatomie van de liesstreek is zeer complex, en bestaat uit het liesligament, de structuren die achter het ligament liggen, het lieskanaal, de schuine doorgang net boven de mediale helft van het liesligament met de structuren die door het kanaal liggen, en het mediale uiteinde van de schaamknobbel, de schaambeensteun genoemd, die aanhechting geeft aan spieren zoals de kaakpees, de pyramidalis, de rectus abdominis en de musculus obligus externum. Het ligament inguinale strekt zich uit van de voorste iliacale kruin tot de schaamknobbel. Het wordt gevormd door de aponeurosis van de Abdominale Externe oblique spier en loopt door als de Fascia Lata van het bovenbeen. Daarom veroorzaakt de pathologie in deze complexe anatomische regio van de lies moeilijkheden bij het identificeren van de exacte oorzaak van de pijn.

In deze specifieke patiënt, sloot MRI lies en heupgewricht osteitis pubis, adductor tendinitis en andere oorzaken van liespijn uit. Klinisch vertoonde de patiënt geen aanwijzingen voor een liesbreuk. Maar MRI onthulde slechte visualisatie van het ilioinguinale ligament in de linker lies waarschijnlijk als gevolg van het littekenweefsel / verklevingen waarbij het ilioinguinale ligament betrokken is waarschijnlijk als gevolg van de vorige operatie (figuur 1a,b). Verder vertoonde de patiënt bij de vinger invaginatietest ernstige gevoeligheid aan de linkerkant vanwege de verdikte mediale zijde van het ilioinguinale ligament op de plaats van de pubic insertie.

Verschillende procedures zijn beschreven voor de behandeling van liespijn, waaronder laparoscopische inguinale ligament tenotomie en mesh-versterking van de voorste buikwand, open/Laparoscopische mesh-verwijdering en ilioinguinale neurectomie en vervanging van de mesh tegenover de plaats van de eerste mesh. Bij deze chirurgische ingrepen is het, als de pijn aanhoudt, moeilijk te bepalen of de pijn het gevolg is van mesh-gerelateerde complicaties zoals infectie, afstoting van de mesh, migratie van de mesh of van de oorspronkelijke pijn die de patiënt had. Ook herhaalde heronderzoeken moeten worden vermeden gezien de anesthesierisico’s en de chirurgische morbiditeit.

Bij deze patiënt werd het vervezelde verdikte ilioinguinale ligament percutaan losgemaakt samen met een injectie met plaatjes-Rich Plasma. Er werd niet gekozen voor injectie met steroïden omdat MRI geen ontsteking aantoonde en meerdere steroïdeninjecties zelf fibrose kunnen veroorzaken. Gezien de aanwezigheid van verschillende bioactieve factoren in bloedplaatjesrijk plasma, die celgroei en weefselregeneratie bevorderen, werd plaatselijk bloedplaatjesrijk plasma geïnjecteerd. Na de procedure, die drie maanden duurde, had de patiënt geen pijnklachten en ondervond hij geen moeilijkheden bij zijn dagelijkse routineactiviteiten. Daarom moet altijd eerst de voorkeur worden gegeven aan niet-invasieve behandeling van liespijn, waarna chirurgische/invasieve procedures kunnen worden overwogen.

Deze nieuwe techniek van per-cutane release van gevezelde liesbanden kan op korte termijn goede resultaten geven bij chronische liespijn als gevolg van fibrose van liesbanden, vooral wanneer deze wordt gecombineerd met Bioactief plasma met plaatjes. Het kan invasieve chirurgie vermijden zoals laparoscopische inguinale ligament release en mesh versteviging, en de daarmee gepaard gaande complicaties. Beperking van de studie is, case report van één patiënt en resultaat op korte termijn (3 maanden).