Alai

Voetinfecties behoren tot de meest voorkomende diabetesgerelateerde oorzaken van ziekenhuisopname en zijn de gebruikelijke directe voorloper van amputatie van de onderste extremiteit bij deze patiënten (1). De infectie begint meestal in ulcererende weke delen, maar kan zich contigu uitbreiden naar onderliggend bot (2). In totaal heeft ongeveer 20% van de patiënten met een diabetische voetinfectie (en meer dan 60% van de patiënten met ernstige infecties) een onderliggende osteomyelitis, wat het risico op amputatie van de onderste extremiteit aanzienlijk verhoogt (4). Het optimaal behandelen van diabetische voetosteomyelitis wordt inderdaad algemeen beschouwd als het moeilijkste en meest controversiële aspect van het omgaan met diabetische voetinfecties (5-7).

In het preantibiotische tijdperk was de enige optie voor het behandelen van osteomyelitis chirurgische resectie van al het necrotische en geïnfecteerde bot. Omdat chirurgen vreesden voor verdere verspreiding van de infectie in de ledemaat in wat toen “diabetisch gangreen” werd genoemd, waren de meeste ingrepen grote amputaties (vaak boven de knie) (8). De komst van antibioticatherapie leidde tot een duidelijke vermindering van zowel het sterftecijfer (9-11) als de noodzaak van ingrijpende amputaties (10,11) bij patiënten met diabetische voetinfecties. Antibiotische therapie werd grotendeels beschouwd als een aanvulling op chirurgie, maar in de afgelopen twee decennia verschenen er berichten over patiënten met diabetische voetosteomyelitis die kennelijk genezen waren door antibiotische therapie met weinig of geen chirurgische resectie (12), waardoor sommigen de overtuiging dat chirurgie bijna altijd nodig was voor deze vorm van chronische osteomyelitis, opnieuw onder de loep namen (13).

Er zijn zowel potentiële voordelen als nadelen aan zowel de medische als chirurgische behandeling van diabetische voetosteomyelitis (tabel 1). In sommige klinische situaties is het duidelijk dat de ene of de andere benadering het meest geschikt is (tabel 2), maar in de meeste gevallen is de vraag welke benadering voor een individuele patiënt moet worden gekozen, moeilijk te beantwoorden op basis van robuust bewijsmateriaal. De beschikbare studies, die allemaal case series zijn met belangrijke ontwerpfouten, hebben redelijk goede resultaten aangetoond met ofwel initiële conservatieve chirurgie (14-16) of initiële medische therapie (17-19); de keuze was vaak gebaseerd op de specialistische opleiding en voorkeuren van de behandelend arts. Recent gepubliceerde richtlijnen voor de behandeling van diabetische voetinfecties illustreren de huidige onzekere situatie. De richtlijnen van de International Working Group on the Diabetic Foot suggereren dat “de beschikbare studies geen informatie geven om te bepalen in welke gevallen chirurgie nodig is” (20), terwijl de richtlijnen van de Infectious Diseases Society of America stellen dat “clinici kunnen overwegen om ofwel voornamelijk chirurgische ofwel voornamelijk medische strategieën te gebruiken voor de behandeling van diabetische voetosteomyelitis bij goed geselecteerde patiënten” (1). De vraag is dus welke aanpak moet worden gekozen. Gelukkig zijn er nu nieuwe gegevens op grond waarvan een keuze kan worden gemaakt.

In dit nummer presenteren Lázaro-Martínez et al. (21) de resultaten van een gerandomiseerde vergelijkende studie van de eerste medische versus chirurgische behandeling voor diabetische voetosteomyelitis. Het is prijzenswaardig dat zij een dergelijke studie überhaupt hebben uitgevoerd, aangezien de opzet aanzienlijke problemen oplevert, vooral met betrekking tot ethische overwegingen en het garanderen van een uniforme chirurgische aanpak. In deze studie, die slechts één locatie betrof, voerde één zeer ervaren voetchirurg alle chirurgische ingrepen uit. Als primair resultaat werd gekozen voor het percentage en de tijd tot “genezing” (volledige epithelialisatie) van het ulcus of de operatiewond bij degenen die een operatie ondergingen. Zij vergeleken de 24 evalueerbare patiënten in de antibioticagroep en de 22 in de chirurgische groep en stelden vast dat de genezingspercentages (75,0 versus 86,3%, respectievelijk) en de tijd tot genezing (7 versus 6 weken, respectievelijk) niet significant verschillend waren. Er waren ook geen significante verschillen in het aantal bijwerkingen of de noodzaak voor chirurgie na de behandeling in de twee groepen.

Tot de sterke punten van deze studie behoort het feit dat de antibioticatherapie gedurende 2 weken werd gestaakt voordat de patiënten werden gerandomiseerd, dat er diep-weefselmonsters werden genomen voor kweek en dat de antibioticatherapie werd gewijzigd op basis van de kweekresultaten. De voetlaesies van de patiënten werden naar behoren geëvalueerd, de patiënten kregen de juiste wondverzorging, en de onderzoekers maten serum ontstekingsmarkers bij inschrijving en na genezing.

Deze studie heeft ook verschillende beperkingen, waarvan sommige substantieel zijn. Hoewel osteomyelitis werd gediagnosticeerd door een gevalideerde combinatie van gewone röntgenfoto’s plus de probe-to-bone test (22), is de maatstaf voor deze diagnose nog steeds botkweek en histologie. Er werden botspecimens gekweekt van de patiënten die een operatie ondergingen, maar de resultaten worden alleen verstrekt per bacteriesoort, niet per patiënt. Bovendien sloten de onderzoekers patiënten met ernstige infecties, perifere arteriële aandoeningen, slechte glycemische controle en verscheidene veel voorkomende morbiditeiten uit. Het is dan ook niet verwonderlijk dat van de 156 geëvalueerde patiënten slechts een derde in aanmerking kwam voor inclusie. Dit beperkt niet alleen de generaliseerbaarheid van de studie, maar liet ook een relatief kleine studiepopulatie (52 patiënten) over. Bijgevolg is de bevinding dat er geen statistisch significant verschil is tussen de medisch en chirurgisch behandelde patiënten onderhevig aan de mogelijkheid dat een echt verschil ontbreekt (een type 2 fout). Bovendien, hoewel patiënten met infecties van alle delen van de voet in aanmerking kwamen, voldeden alleen die met voorvoetosteomyelitis aan de inschrijvingscriteria. Daarom gelden deze resultaten slechts voor een minderheid van de patiënten met diabetische voetosteomyelitis.

Een ander punt van aandacht is dat alle patiënten in de chirurgische groep systemische antibiotische therapie hadden gehad (van variabele duur) tot 2 weken voor de randomisatie en gedurende 10 dagen na de operatie. We moeten dit deel van de proef dus terecht beschouwen als “hoofdzakelijk” chirurgische therapie. De duur van de therapie die werd gekozen voor de met antibiotica behandelde patiënten was 90 dagen, tenzij genezing eerder optrad.

Helaas zijn er beperkte gegevens op basis waarvan kan worden besloten hoe lang chronische osteomyelitis moet worden behandeld (23); terwijl 4-6 weken (of zelfs minder) voldoende kan zijn, werden patiënten in gepubliceerde case series over het algemeen ≥3 maanden behandeld, zoals in de huidige studie. Een ander punt van zorg is dat alle ingeschreven patiënten slechts 12 weken na de behandeling werden gevolgd. Sommige gegevens suggereren dat de meeste recidieven binnen deze periode zullen optreden (24), maar veel deskundigen pleiten voor een minimum van 1 jaar follow-up om de genezing van osteomyelitis te verzekeren (1,7).

Een bijkomend punt van zorg is dat het belangrijkste eindpunt in deze studie “genezing” was (d.w.z. van de bovenliggende zachte weefselwond), met noodzaak tot chirurgie of ulcusrecidief als secundaire eindpunten. Idealiter zouden we willen weten of infectie van het bot werkelijk was uitgeroeid, hoewel het niet praktisch zou zijn om dit te verzekeren door botkweek. Het is geruststellend dat de serum ontstekingsmarkers daalden bij de meeste patiënten die als genezen werden beschouwd, maar het zou nog overtuigender zijn geweest als met follow-up beeldvormingstests was bevestigd dat de botinfectie was verdwenen. Ten slotte had de primaire analyse in deze studie betrekking moeten hebben op de intention-to-treat populatie, in plaats van op degenen die overbleven nadat zes ingeschreven en gerandomiseerde proefpersonen afhaakten. Door dit te doen zou een genezingspercentage van 72,0% voor de antibioticagroep en 70,4% voor de groep worden verkregen, wat de gelijkenis in uitkomsten zou benadrukken.

Dus, hebben we de vraag beantwoord of primair medische of chirurgische therapie het beste is voor diabetische voetosteomyelitis? Deze gegevens, ondanks hun tekortkomingen, ondersteunen zeker die van eerdere retrospectieve studies door aan te tonen dat antibiotische therapie alleen curatief kan zijn. Maar het is belangrijk om de juiste patiënten te selecteren als men deze weg kiest: patiënten zonder ernstige of necrotiserende weke delen infecties of perifeer vaatlijden en misschien alleen patiënten met betrokkenheid van de voorvoet. De resterende problemen bij de behandeling van diabetische voetosteomyelitis zijn onder andere het beter definiëren van de subgroep van patiënten voor wie chirurgie wellicht niet nodig is en het bepalen van de optimale duur en route van antibioticatherapie. De studie van Lázaro-Martínez et al. (21) is meer dan een “kleine stap,” maar een groter onderzoek dat de tekortkomingen in deze studie vermijdt, zal nodig zijn om een “reuzensprong” te maken.”

• © 2014 by the American Diabetes Association.