Alai

In het HSS Centrum voor Brachiale Plexus en Traumatisch Zenuwletsel worden patiënten verzorgd door een multidisciplinair team met uitgebreide ervaring in elk aspect van hun behandeling, van diagnose tot follow-up op lange termijn. Leden van het team zijn: chirurgen, fysiaters, radiologen, fysio- en ergotherapeuten, neurologen, psychiaters, pijnbestrijdingsspecialisten, maatschappelijk werkers, pathologen, anesthesisten en verpleegkundigen.

Brachiale plexusletsel Behandelingen

Patiënten bij wie een brachiale plexusletsel is vastgesteld en die geopereerd moeten worden, kunnen de volgende behandelingen verwachten:

• Microchirurgie

  De behandeling van plexus brachialis en andere complexe zenuwletsels omvat vaak microchirurgie, de praktijk van het opereren onder een microscoop met minuscule instrumenten en materialen zoals hechtingen die niet met het blote oog kunnen worden gezien. Bij operaties zoals zenuwtransplantaties, zenuwtransfers en spiertransfers werken speciaal opgeleide chirurgen, met behulp van op maat gemaakte precisie-instrumenten, nauwgezet om zenuwen weer met elkaar te verbinden en te herstellen.

• Stagebehandeling

  Patiënten met complexe zenuwletsels hebben soms een combinatie van procedures nodig om een optimaal herstel van de functie te bereiken. Deze operaties omvatten een reeks primaire zenuwreconstructieprocedures, die optimaal drie tot zes maanden na het letsel worden uitgevoerd, alsook secundaire reconstructieprocedures, waaronder vrije spiertransplantaties, pediculaire spiertransplantaties, peestransplantaties en fusies. Secundaire procedures kunnen maanden of zelfs jaren na het ontstaan van het letsel worden uitgevoerd.

• Fysische en Ergotherapie

  Herstel na zenuwletsel en reconstructieve chirurgie is een langdurig proces. Deelname aan een langdurig fysio- en bezigheidstherapieschema is een essentiële stap en helpt het bewegingsbereik, de kracht en de lenigheid van de ledemaat te behouden, terwijl contracturen van zachte weefsels en spieratrofie worden voorkomen. Bij zuigelingen en jonge kinderen met een verlamming bij de geboorte moeten de gezinsleden een actieve rol spelen bij de fysiotherapie.

Primaire behandeling en procedures

Nerve Reconstructie

Nerve reconstructie is de overkoepelende term die wordt gegeven aan de verschillende chirurgische en microchirurgische technieken die worden gebruikt om zenuwletsel te behandelen. Bij reconstructie kunnen een of meer van de volgende procedures worden toegepast: neurolyse/loslating van zenuwen, zenuwherstel, zenuwtransplantatie en zenuwtransplantatie. Vroegtijdig ingrijpen is uiterst belangrijk voor het verkrijgen van een goed resultaat. Idealiter begint de zenuwreconstructie tussen 3 en 6 maanden na het oplopen van het letsel. Het herstel van de zenuwfunctie na een operatie verloopt zeer traag: de zenuw regenereert met een snelheid van één millimeter per dag. Tijdens deze periode is het belangrijk dat de patiënt een regelmatig programma van fysio- en bezigheidstherapie volgt om de flexibiliteit, het bewegingsbereik en de kracht te behouden.

Neurolyse/Nerve Release

Neurolyse en zenuwloslating zijn technieken die gebruikt worden om littekenweefsel en/of drukkende banden op de zenuw te verwijderen die de normale functie kunnen verstoren of pijn kunnen veroorzaken. Een mogelijk scenario is een uitgebreid hematoom in de okselzone (axilla) na een trauma.

Nerve Repair

Bij een zenuwherstelprocedure maakt de chirurg de twee uiteinden van de doorgesneden zenuw weer aan elkaar vast. Deze herhechting wordt ook wel coaptatie genoemd. Om de zenuwuiteinden optimaal op één lijn te brengen, is een nauwgezette reparatie nodig, die onder een microscoop wordt uitgevoerd met speciale, zeer fijne instrumenten.

Nerve Graft

Bij een zenuwtransplantatie neemt de chirurg een gezond stuk vervangbare zenuw van een andere plaats op het lichaam van de patiënt – een autograft – en gebruikt die om de twee uiteinden van de beschadigde zenuw opnieuw met elkaar te verbinden. Het herstel treedt op wanneer het zenuwweefsel van beide uiteinden van de oorspronkelijke zenuw regenereert om via het geënte zenuwweefsel weer met elkaar in verbinding te komen. Bij de behandeling van plexus brachialis letsels wordt vaak gebruik gemaakt van de nervus suralis (een lange zenuw die zich uitstrekt van de enkel tot de achterkant van de knie). Verwijdering van de nervus suralis van zijn oorspronkelijke plaats is niet schadelijk voor de patiënt. Momenteel wordt onderzoek verricht naar alternatieven voor autograft, waaronder het gebruik van bioabsorbeerbare materialen die een steiger vormen waarop de axonen in de twee zenuwen zich opnieuw kunnen verbinden.

Nerve Transfers

Een zenuwtransfer is een procedure waarbij een vervangbare donorzenuw (van een andere plaats in het lichaam van de patiënt) wordt omgelegd en aangesloten op de plaats van een beschadigde of gedesinnerveerde zenuwstomp om de functie ervan te herstellen. Bij een zenuwtransplantatie kan de chirurg ook de fascikels (bundels zenuwvezels) die de nodige informatie leveren, afzonderen. Deze vorm van reconstructie biedt unieke voordelen, waaronder de mogelijkheid van een snellere reconnectie van zenuwweefsel en de daarmee gepaard gaande re-educatie van de spieren.

Chirurgen verwijzen naar verschillende types van zenuwtransfers, gebaseerd op de plaats van de donorzenuw.

• Intraplexale zenuwtransfers zijn die welke binnen de plexus brachialis zelf worden uitgevoerd. Een veel voorkomend voorbeeld is de overdracht van de nervus ulnaris (die normaal de onderarm bedient) naar de biceps tak van de musculocutane zenuw om de functie van de elleboog te herstellen.
• Bij extraplexale zenuwtransfers wordt een donorzenuw aangesloten op een plaats buiten de plexus. Hoewel intraplexale transfers meestal de voorkeur verdienen, kunnen patiënten met letsel op meerdere niveaus in de plexus brachialis een extraplexale transfer nodig hebben, zoals een transfer van de nervus intercostalis (die normaal de spieren in de ribbenkast aandrijft) naar de biceps. De intercostale zenuwen kunnen ook worden overgebracht naar de axillaire zenuw.
• Distale zenuwtransfer houdt in dat zenuwweefsel onder de elleboog wordt gebruikt, zoals de nervus interossea die gewoonlijk de pronator quadratus spier (verantwoordelijk voor het proneren van de onderarm) innerveert, die kan worden verplaatst om de nervus ulnaris te reïnnerveren en de functie van de hand te helpen herstellen.

Naast het gebruik bij plexus brachialis letsel, kunnen zenuwtransfers een effectieve behandeling zijn voor andere complexe letsels aan de perifere zenuwen, in het bijzonder die welke gepaard gaan met fracturen en dislocaties, zenuwscheuringen, zenuwtumoren, en letsels door projectielen. Afhankelijk van de aard van het letsel kan de chirurg een of meer zenuwtransplantaties uitvoeren in combinatie met andere zenuwreconstructieprocedures. Zenuwtransfers kunnen ook neurotisatie, heterotope zenuwhechting en zenuwdoorsnijding worden genoemd.

Nerve reconstructie, die neurolyse, zenuwherstel, zenuwtransplantatie en zenuwtransplantatie omvat, wordt ook gebruikt om gevoeligheid te herwinnen en neuropathische pijn te verminderen.

Non-operatieve behandeling

Sommige zenuwletsels reageren op niet-operatieve maatregelen, waaronder fysiotherapie en pijnbestrijding, indien nodig. Deze aandoeningen omvatten neurapraxie bij volwassenen en baby’s (bv. geboorteverlamming), waarbij de zenuw is uitgerekt, maar er geen verstoring is van de axonen (de zenuwcellen die informatie overbrengen). Het kan vele weken tot maanden duren voordat patiënten met neurapraxie het gebruik en gevoel van het aangetaste lidmaat volledig terugkrijgen. Gedurende deze tijd is het belangrijk om periodieke controles en elektrodiagnostische tests te ondergaan om ervoor te zorgen dat het herstel plaatsvindt. Indien mogelijk is het raadzaam om deze evaluaties in dezelfde instelling te ondergaan om de nauwkeurigheid en consistentie van deze beoordelingen te waarborgen.

Secundaire reconstructieve procedures

Vrije spiertransplantatie

Deze microchirurgische procedure omvat de transplantatie van een spier en zijn bloedtoevoer van een niet-aangedaan deel van het lichaam naar een aangedaan ledemaat. Bij plexus brachialis letsel bestaat een veel voorkomend type vrije spiertransplantatie uit transplantatie van de gracilis spier, een lange spier aan de binnenzijde van de dij die helpt de knie te buigen en de heup naar binnen te draaien. Wanneer deze spier naar de arm wordt getransplanteerd, kan de patiënt de elleboog weer buigen en de vingers weer bewegen. Verwijdering van de gracilis-spier uit het been heeft geen invloed op de beweging van de onderste extremiteit, omdat er andere beenspieren zijn die dezelfde functies uitvoeren. Als secundaire reconstructieve procedure kan een vrije spiertransplantatie helpen bepaalde soorten functies te herstellen, vele maanden of zelfs jaren na het oorspronkelijke zenuwletsel.

Pediculespiertransplantatie

Bij een pediculespiertransplantatie wordt de spier verplaatst, maar de bloedvaten en zenuwen naar de spieren blijven eraan vastzitten. Bijvoorbeeld, de latissimus dorsi spier kan worden overgebracht om de elleboog te buigen.

Tendon Transfer

Gelijkaardig aan spiertransfer, wordt een pees overgebracht van één deel van het lichaam om een ander deel van het lichaam te bewegen. De meeste pees transfers vereisen geen verbinding op microvasculair niveau en daarom is dit geen microchirurgische procedure. De pronator teres naar extensor carpi radialis brevis peesoverdracht kan bijvoorbeeld worden gebruikt om de pols weer te strekken.

Fusie

Patiënten bij wie de aangedane arm in een onnatuurlijke positie is genezen, zoals met een permanent gebogen pols, kunnen baat hebben bij fusie, waarbij de botten in een meer natuurlijke positie worden gebracht en vervolgens aan elkaar worden “gelast”. Pinnen en andere instrumenten worden in het gebied geplaatst om het bot tijdens de genezing vast te zetten. Fusie kan ook leiden tot een betere functie bij dagelijkse activiteiten zoals baden en aankleden, en tot een cosmetische verbetering.

DREZ Procedure (Dorsal Root Entry Zone)

Bij de meeste patiënten wordt verlichting van de pijn die gepaard gaat met plexus brachialisletsel (te onderscheiden van postoperatieve pijn) bereikt na één of twee jaar na de operatie, hoewel er in sommige gevallen een langere periode kan verstrijken voordat de pijn onder controle is. Voor personen die na deze periode pijn blijven houden, kan de orthopedisch chirurg doorverwijzen naar een neurochirurg, die een aanvullende operatie aan het ruggenmerg kan aanbevelen die bekend staat als Dorsal Route Entry Zone lesioning (DREZ). DREZ omvat het verwijderen van littekenweefsel en het gebruik van een elektrode op het beschadigde deel van het ruggenmerg om de verzending van pijnboodschappen naar de hersenen te stoppen.