Alai

Kernpunten

• Een verandering in het bloedingspatroon komt vaak voor tijdens de perimenopauze.
• Zware bloedingen, langdurige bloedingen en bloedingen langer dan 12 maanden na de laatste menstruatie moeten worden onderzocht.
• Echografie van het endometrium is het eerste onderzoek van keuze, en de bevindingen bepalen de noodzaak van weefselafname en of hysteroscopie.
• Medisch beheer, na uitsluiting van een gelokaliseerde of neoplastische laesie, omvat wijziging van de MHT-dosis of -schema.

Bloedingen – perimenopauzaal, postmenopauzaal en doorbraakbloedingen bij MHT/HRT398.55 KB

Perimenopauzale bloeding

In de overgang naar de menopauze kunnen de hormonale stromen chaotisch zijn, waarbij vaginale bloedingen zowel ovulatoir als niet-ovulatoir, licht of zwaar, redelijk regelmatig of geheel onregelmatig kunnen zijn (1). Vooral bij vrouwen die menopauzale hormoontherapie (MHT), ook bekend als hormoonsubstitutietherapie (HRT), overwegen, moet abnormaal bloedverlies worden onderzocht voordat het wordt voorgeschreven. Zwaar menstrueel bloedverlies, eerder dan onregelmatig bloedverlies zelf, is een kenmerk van abnormale opbouw van endometrium. Zwaar bloedverlies na een lange periode zonder bloedverlies, of langdurig bloedverlies van welke omvang dan ook, moet worden onderzocht. Een lagere onderzoeksdrempel moet gelden voor vrouwen met een hoog risico, bv. met polycysteus ovariumsyndroom (PCOS), obesitas of diabetes.

Postmenopauzale bloeding bij de vrouw die geen MHT gebruikt

Bij de postmenopauzale vrouw, meer dan 12 maanden na de laatste natuurlijke menstruatie (LMP), die geen MHT gebruikt, moet elke vaginale bloeding worden onderzocht om de oorzaak op te helderen en een sinistere etiologie uit te sluiten.

Bloedingen bij een vrouw die MHT gebruikt

Bloedingen bij cyclische MHT

Bij de vrouw die cyclisch MHT gebruikt, wordt een onttrekkingsbloeding verwacht en de patiënte moet worden geadviseerd deze te verwachten. De onttrekkingsbloeding moet tegen het einde van of na de progestageenbevattende fase van de cyclische kuur optreden. Bloedingen die onvoorspelbaar zijn, niet op het verwachte tijdstip optreden, of buitensporig hevig zijn, moeten worden onderzocht.

Bloedingen bij continu gecombineerde MHT

Continue gecombineerde MHT (CCMHT) bevat oestrogeen en progestageen gedurende de hele maand en is bedoeld om vaginaal bloedverlies te elimineren. Continue blootstelling aan progestageen verlaagt de oestrogeenreceptoren in het endometrium, terwijl de menopauzale symptomen met oestrogeen worden behandeld. Bij postmenopauzale vrouwen die CCMHT gebruiken, hangt de betekenis van doorbraakbloedingen af van de recentheid van haar LMP en van de duur van haar CCMHT-gebruik. Voor tibolon geldt een soortgelijke diagnostische en therapeutische aanpak.

Binnen 12 maanden na de laatste menstruatie

Vrouwen die binnen 12 maanden na de laatste natuurlijke menstruatie zijn, bereiken vaak geen amenorroe met CCMHT, vermoedelijk omdat er nog wat endogeen-oestrogeen gestimuleerd endometrium aanwezig is. Onvoorspelbare doorbraakbloedingen komen in deze situatie vaak voor en hoeven niet te worden onderzocht. Om dit te vermijden wordt aanbevolen om cyclische MHT te gebruiken gedurende ten minste de eerste 12 maanden na de LMP.

Na 12 maanden na de LMP en binnen zes maanden na het begin van CCMHT

Bij vrouwen die meer dan 12 maanden na de LMP zijn, komen doorbraakbloedingen vaak voor in de eerste zes maanden na het begin van CCMHT en zij hoeven niet noodzakelijkerwijs te worden onderzocht, tenzij de bloeding ongebruikelijk hevig is.

Na 12 maanden na de LMP en na zes maanden CCMHT

Bloedingen moeten worden onderzocht als ze optreden na zes maanden gebruik van CCMHT of tibolon, of beginnen nadat amenorroe is vastgesteld bij dit regime. Waarom treden doorbraakbloedingen op bij een behandeling die bedoeld is om amenorroe te bereiken? Amenorroe hangt in deze setting af van de balans tussen het oestrogene effect en het progestageen effect van de MHT-componenten op het endometrium. Onvoldoende progestogeen effect zal leiden tot endometriale proliferatie en mogelijk hyperplasie en bloeding. Het kan, net als bij therapie met ongevoelig oestrogeen, leiden tot endometriumkanker. Echter, vaker bij vrouwen die farmaceutische preparaten van CCMHT gebruiken, kan een overmatige progestogene werking bloedingen van een atrofisch endometrium veroorzaken.

Onderzoek van postmenopauzale bloedingen (PMB)

Het primaire doel van onderzoek is maligniteit uit te sluiten, en in tweede instantie een behandelbare niet-maligne oorzaak op te helderen (2). Met name patiënten met diabetes, obesitas, PCOS in de voorgeschiedenis, of een familiegeschiedenis van endometriumkanker lopen een groter risico op maligniteit (3). Patiënten die niet-conventionele MHT gebruiken, zoals troches en transdermaal progestageen, lopen risico op endometriumhyperplasie en kanker (4) (Zie AMS-informatieblad Bio-identieke samengestelde hormoontherapie op maat).

Er moet een gedetailleerde anamnese worden afgenomen. Wanneer treedt de bloeding op? Is het post-coïtale? Welke medicijnen gebruikt de patiënte? Neemt de patiënte tamoxifen? Neemt de patient zogenaamde “bio-identieke” hormonen? Heeft de patient MHT doses gemist? Wanneer was het laatste uitstrijkje?

Bij het lichamelijk onderzoek moeten de vulva, de vagina en de baarmoederhals worden onderzocht op zichtbare tekenen van laesies of bloedingen, waarbij moet worden gelet op tekenen van atrofie. Bloedingen uit het perineum, de urethra en de anus zijn ook een mogelijkheid. Er moet een uitstrijkje worden gemaakt.

Echografie van het endometrium

Echografie van het endometrium is het eerste onderzoek van keuze. Dit moet worden gedaan door een ervaren gynaecologisch echoscopist en met transvaginale echografie (TVUS). Bij vrouwen die cyclisch MHT gebruiken, moet dit onmiddellijk na de onttrekkingsbloeding worden gedaan (5). Met de echografie moet elke plaatselijke laesie in de baarmoeder die tot de bloeding kan bijdragen – endometriale poliep, submucosaal myoom, hyperplasie of kanker – kunnen worden opgespoord. De betekenis van PMB voor het risico op maligniteit verschilt met het gebruik van MHT en endometriumdikte op TVUS. Welke onderzoeken vervolgens worden verricht, hangt sterk af van de echografische bevindingen, zodat de ervaring van de echografist van cruciaal belang is. Na uitsluiting van gelokaliseerde laesies is het volgende algoritme nuttig (aangepast van Foy et al.) (6). Merk op dat dit algoritme niet van toepassing is op vrouwen die tamoxifen gebruiken.

	Alle vrouwen met PMB (die geen tamoxifen gebruiken)
MHT-gebruik	Current of recent cyclisch MHT		Nooit OF niet in de laatste 12 m OF CCMHT
Risico op kanker	1-1.5%		10%
Endometrium	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Kans op kanker	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Actie	Neen	Weefsel bemonstering	Neen	Weefsel sampling

Tamoxifen-therapie

Tamoxifen-therapie wordt in verband gebracht met stimulatie van het endometrium en een verhoogd risico op endometriumkanker (7). Tamoxifen-therapie veroorzaakt steevast een verdikt endometrium dat niet altijd wijst op neoplasie. Daarom is TVUS niet nuttig voor het onderzoek van PMB bij een vrouw die met tamoxifen wordt behandeld en wordt onderzoek van de baarmoederholte door middel van hysteroscopie aanbevolen (2).

Histologische beoordeling

Een patiënt met PMB bij wie de endometriumdikte buiten de hierboven vermelde parameters valt of bij wie een gelokaliseerde laesie op echografie wordt gezien, moet worden doorverwezen voor weefselbemonstering. Blinde weefselafname zoals Pipelle of D&C kan voldoende zijn voor pathologie die het gehele endometriumoppervlak betreft, maar is ontoereikend voor het opsporen van gelokaliseerde laesies zoals endometriale poliepen, die maligne kunnen zijn (2). Hysteroscopie is superieur aan endometriale biopsie en echografie voor de identificatie van deze structurele laesies en wordt aanbevolen.

Behandeling

Medische behandeling

Wanneer een gelokaliseerde of neoplastische laesie wordt gevonden, is de behandeling chirurgisch. Wanneer de bevindingen echter goedaardig zijn en de patiënt MHT gebruikt, moet de dosis of het regime van MHT worden gewijzigd. Hoewel er een overvloed aan literatuur bestaat over de incidentie van bloedingen bij MHT en de histologische bevindingen, ontbreekt het in de literatuur helaas aan gegevens uit gerandomiseerde klinische trials van therapeutische interventies. Daarom zijn de volgende aanbevelingen gebaseerd op adviezen uit de literatuur voor de klinische praktijk en op basis van de histologische patronen die worden gezien bij vrouwen met doorbraakbloedingen (8-11). Zij worden hier gedaan met dien verstande dat aanhoudende bloedingen aanleiding moeten geven tot nieuw onderzoek, zoals hierboven vermeld.

a) Cyclische MHT met onvoorspelbare bloedingen en negatieve histologische screening op pathologie

Dit kan reageren op een verandering in de progestinecomponent van de MHT, hetzij door verandering van dosis, hetzij door verandering van progestinetype of wijze van toediening, bijv.b) CCMHT met doorbraakbloedingen, endometrium >4mm en negatieve histologie

Indien minder dan 12 maanden na LMP, verandering naar cyclische MHT of intra-uteriene progestine. Indien meer dan 12 maanden na LMP, verander de oestrogeen/progestine balans door oestrogeen te verminderen of de progestine dosis, type of toediening te veranderen.

c) CCMHT met doorbraakbloedingen, endometrium <4mm

Dit is het moeilijkste scenario om mee om te gaan, vooral bij een patiënt die geen onttrekkingsbloedingen wil hebben. De TVUS suggereert voldoende, zo niet overmatig, progestogeen effect, vooral als weefselbemonstering een atrofisch monster aantoont. Verhoging van de dosis of verandering van de progestageenformule pakt niet altijd het onderliggende probleem aan. Voortdurende progestageenwerking op het endometrium legt oppervlakkig verwijde bloedvaten bloot, die tot bloedingen kunnen leiden (12). Hetzelfde kan gebeuren bij langdurige tibolontherapie. Een terugkeer naar cyclische MHT, althans voor enige tijd, wordt aanbevolen of een verhoging van de oestrogeendosis kan effectief zijn.

chirurgische behandeling

chirurgische behandeling is geschikt voor neoplastische en lokale laesies die bloedingen veroorzaken. Vrouwen met hevige of onbeheersbare doorbraakbloedingen zonder pathologie kunnen echter de voorkeur geven aan hysterectomie, waarna zij alleen nog oestrogeen als MHT hoeven te gebruiken. Het alternatief is endometriumablatie. Dit kan de PMB oplossen, maar er moet worden opgemerkt dat progestageen nog steeds nodig is omdat er residueel endometrium zal overblijven. Bovendien zullen de bovengenoemde onderzoeken – TVUS, hysteroscopie, endometriumbemonstering – moeilijk zijn als er vervolgens PMB optreedt (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Atypical estradiol secretion and ovulation patterns caused by luteal out-of-phase (LOOP) events underlying irregular ovulatory menstrual cycles in the menopausal transition. Menopauze. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Onderzoek van vrouwen met postmenopauzale baarmoederbloedingen: aanbevelingen voor de klinische praktijk. Permanente Tijdschrift. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Impact van obesitas op de gezondheid van vrouwen. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Three cases of endometrial cancer associated with “bioidentical” hormone replacement therapy. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Ultrasonographic endometrial monitoring during continuous-sequential hormonal replacement therapy regimen in postmenopauzale women. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time: diagnostic guidelines that help clinicians. Kwaliteit & Veiligheid in de gezondheidszorg. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tamoxifen treatment and gynecologic side effects: a review. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Abnormaal bloeden tijdens hormoontherapie in de menopauze: inzichten voor klinisch management. Clinical Medicine Insights Women’s health. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Management of abnormal bleeding in women receiving hormone replacement therapy. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Continuous combined conjugated equine oestrogeen-progestogen therapy: effects of medroxyprogesterone acetate and norethindrone acetate on bleeding patterns and endometrial histologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Distorances of endometrial bleeding with hormone replacement therapy. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Postmenopausal bleeding after endometrial ablation: where are we now? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Note: Deze factsheet is bedoeld als informatieve en educatieve informatie. Het is niet bedoeld om specifiek medisch advies te geven of om het advies van uw arts te vervangen.

Dit informatieblad kan auteursrechtelijk of anderszins beschermd materiaal bevatten. Reproductie van dit informatieblad door leden van de Australasian Menopause Society en andere gezondheidswerkers voor de klinische praktijk is toegestaan. Elk ander gebruik van deze informatie (papieren en elektronische versies) moet worden goedgekeurd door de Australasian Menopause Society.

Inhoud bijgewerkt maart 2017