Alai

Een 42-jarige Afro-Amerikaanse man met HIV/AIDS, die sinds januari 2007 geen medicijnen gebruikte, waaronder HAART en pneumocystis jiroveci profylaxe, presenteerde zich in augustus 2007 met klachten van progressieve kortademigheid, rechtszijdige pleuritische pijn op de borst, niet-productieve hoest en laaggradige koorts gedurende de laatste paar weken. De diagnose HIV was gesteld in 1999, tijdens een ziekenhuisopname voor een in de gemeenschap opgelopen longontsteking. De patiënt had ook een geschiedenis van herpes simplex virus type 2 (HSV-2) in het gezicht, die recidiverend was, en een geschiedenis van pneumocystis-pneumonie in juni 2005. Uit eerdere laboratoriumonderzoeken van november 2006 bleek een CD4+ lymfocytentelling van 20 en een virale lading HIV RNA van 65.833 kopieën/ml. Hij was een sociale drinker en had nooit illegale drugs of tabaksproducten gebruikt. Er werd verondersteld dat HIV seksueel was verworven.

Bij de eerste beoordeling op de spoedeisende hulp was hij cachectisch maar had geen acute nood. Hij had koorts van 38°C, een bloeddruk van 92/60 mmHg en een regelmatige pols van 85 slagen per minuut. Hij ademde met 20 ademhalingen per minuut. De zuurstofverzadiging was 95% met kamerlucht, die daalde tot 90% tijdens het lopen. Er waren geen orale laesies. Zijn nek was soepel. Onderzoek van de longen toonde bilaterale expiratoire piepen en zeldzame rhonchi. Hartonderzoek toonde een normale eerste klank, tweede klank met een regelmatig ritme en geen ruis. Zijn buik was zacht, niet gevoelig, niet verwrongen met normoactieve darmgeluiden. Zijn ledematen waren warm en zijn huid was droog met meerdere kleine herpetische zweren op het linkeroor en de linkerkant van het gezicht.

Laboratoriumtesten toonden de volgende concentraties aan: natrium 138 mmol/L, kalium 4.5 mmol/L, chloride 103 mmol/L, bicarbonaat 26 mmol/L, BUN 2,9 mmol/L, creatinine 61 μmol/L, glucose 4,78 mmol/L, witte bloedcellen 3,4 × 109/L, neutrofielen 86%, hemoglobine 7,1 mmol/L, hematocriet 33%, bloedplaatjes 322 × 109/L, LDH 497 U/L, CD4+ lymfocytenaantal van 2. Röntgenfoto’s van de borstkas waren negatief voor infiltraten (figuur 1), maar hoge-resolutie CT van de borst onthulde subtiele rechter middenkwab en rechter bovenkwab ground-glass opacity (figuur 2).

De patiënt werd opgenomen op de medische afdeling met een werkdiagnose van pneumocystis pneumonie. Er werd spontaan een sputummonster afgenomen voor een kweekonderzoek (Bartlett-score: +3). Er werd geen sputummonster afgenomen voor mycobacteriële kleuring. Er werd een empirische behandeling gestart met trimethoprim-sulfamethoxazol (1 tablet dubbele sterkte × 3 per dag) en prednison (40 mg × 2 per dag). De patiënt werd ook behandeld tegen HSV met acyclovir (400 mg × 3 per dag). De prednison doses werden verlaagd als onderdeel van de initiële therapie voor pneumocystis pneumonie. Op de derde dag was de directe fluorescerende antistoftest voor Pneumocystis jiroveci negatief, maar de kweek was positief voor Bordetella bronchiseptica. De patiënt kreeg druppelvoorzorgsmaatregelen; de behandeling werd overgezet op levofloxacine (400 mg per dag). De dosis trimethoprim-sulfamethoxazol werd gewijzigd in (1 tablet eenstrengs per dag) voor pneumocystisprofylaxe en er werd begonnen met azithromycine (1200 mg eenmaal per week) voor profylaxe van Mycobacterium avium complex. De patiënte verbeterde vervolgens op levofloxacine en werd op de zevende dag naar huis ontslagen op levofloxacine, trimethoprim-sulfamethoxazol, azithromycine, en acyclovir. Na elf dagen bezocht de patiënt ons kantoor. De patiënt had geen klachten, geen koorts en geen hoest en zijn kortademigheid was volledig verholpen. Achteraf meldde de patiënt dat hij ongeveer een week voor de ziekte bezoek had gehad van zijn broer en de hond van zijn broer bij hem thuis.