Alai

Abstract

Carpale tunnel syndroom (CTS) is de meest voorkomende perifere compressie neuropathie en resulteert in symptomen van gevoelloosheid en paresthesie in de duim, wijsvinger, middelvinger, en de helft van de ringvinger. Wanneer de CTS-symptomen verergeren en niet langer kunnen worden behandeld met niet-operatieve maatregelen, is een carpale tunnel release (CTR)-operatie geïndiceerd. In dit geval wordt CTR-chirurgie uitgevoerd op een kadaverarm. De typische presentatie van CTS is een pinnen en naalden gevoel in de hand dat het meest uitgesproken is ’s nachts, de slaap beïnvloedt, en niet in staat is om conservatief te worden gecontroleerd. De hier voorgestelde benadering wordt de “Mini-Open” CTR techniek genoemd. Een longitudinale incisie van 2 cm werd direct boven de carpale tunnel geplaatst, het transversale carpale ligament werd blootgelegd en vervolgens losgemaakt, waarna de wond werd gesloten. Patiënten worden gewoonlijk naar huis gestuurd met instructies om hun hand onmiddellijk na de operatie te gebruiken, maar vermijd inspannend gebruik totdat de incisie genezen is. Spalk en therapie zijn postoperatief niet nodig.

Inleiding

Carpal tunnel syndroom (CTS) is de meest voorkomende perifere compressie neuropathie, die 5-7% van de bevolking in het algemeen treft. CTS leidt tot gevoelloosheid en paresthesie in de duim, wijsvinger, middelvinger en de helft van de ringvinger. De symptomen zijn meestal het ergst ’s nachts of bij langdurig gebruik van de hand. Hoewel velen ervan uitgaan dat CTS wordt veroorzaakt door repetitief gebruik van de hand, is de etiologie van CTS in werkelijkheid multifactorieel met oorzaken als leeftijd, geslacht, gewicht en comorbiditeit.1 Medische risicofactoren zijn diabetes, hypothyreoïdie en elke aandoening die de hoeveelheid vocht in het lichaam doet toenemen (bv. zwangerschap2). Wanneer de CTS-symptomen verergeren en niet langer kunnen worden behandeld met niet-operatieve maatregelen, is een carpale tunnel release operatie geïndiceerd.

Carpale tunnel release (CTR) operatie is de meest voorkomende operatie aan de hand. Het is in de loop der tijd aanzienlijk geëvolueerd, beginnend met een extensieve open release van de nervus medianus over de hand en distale onderarm, tot minimaal invasieve technieken waaronder endoscopische en mini-open technieken. De techniek die hier wordt gepresenteerd, wordt de “mini-open” CTR-techniek genoemd.

Typische casuspresentatie

Een 45-jarige vrouw presenteert zich met vele weken van een gevoel van pinnen en naalden in haar rechterhand dat het meest uitgesproken is ’s nachts, waardoor haar vermogen om te slapen wordt aangetast. Ze kreeg een pols brace en werd conservatief behandeld met steroïde injecties met slechts tijdelijke oplossing van haar symptomen. Bij lichamelijk onderzoek van de hand werd atrofie van de thenar-spieren vastgesteld, paresthesieën in de mediane zenuwverdeling van de hand, en een positieve reactie op provocatieve testen, waaronder de Phalen’s test en Durkan’s compressietest.

chirurgische indicatie

CTR-chirurgie is geïndiceerd voor patiënten met aanhoudende en/of vergevorderde mediane zenuwparesthesieën en thenar-zwakte. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende om een patiënt voor operatie aan te wijzen, maar elektrodiagnostisch onderzoek kan ook waardevol zijn om aanvullende informatie over de functie van de nervus medianus te verschaffen.

operatieve positionering en voorbereiding

De patiënt wordt in rugligging gelegd met de aangedane arm geabduceerd over een handtafel met de hand en onderarm met de handpalm omhoog gesupplineerd. Het operatiegebied wordt geïnfiltreerd met 10-20 cc van een plaatselijk verdovingsmiddel. De procedure kan worden uitgevoerd met alleen een plaatselijke verdoving, maar kan desgewenst worden uitgebreid met intraveneuze of regionale anesthesie. Een tourniquet hemostase kan ook worden toegepast indien gewenst.

Incisie

Een longitudinale incisie van 2 cm wordt direct boven de carpale tunnel geplaatst. De exacte positie van de incisie kan worden bepaald door de lijn op één lijn te plaatsen met de derde webruimte, of op één lijn met de gebogen ringvinger, of op één lijn met de palmaris longus pees.

Superficiële dissectie

Na voltooiing van de incisie wordt het subcutane vet teruggetrokken om de superficiële fascia van de handpalm bloot te leggen. Deze fascie wordt vervolgens scherp ingesneden in lijn met de huidincisie, waardoor het transversale carpale ligament zichtbaar wordt. Vaak is er een spierlaag net diep onder de fascie bovenop het ligament, en deze kan worden doorgesneden of opgetild en opzij geveegd om het ligament verder bloot te leggen.

Diepe dissectie en losmaken van de Mediane Zenuw

Als het transversale carpale ligament volledig is blootgelegd, wordt het ligament scherp in de lengterichting losgemaakt. De release wordt eerst distaal uitgevoerd. Met het distale aspect blootgelegd met retractors, wordt de release uitgevoerd door het scalpelmes voorzichtig in het ligament te duwen totdat het meegeeft. Hierdoor komen de nervus medianus zelf en de buigpezen van de hand onmiddellijk bloot te liggen. De distale losmaking wordt bevestigd wanneer het ligament niet langer zichtbaar is en het perivasculaire vet van de palmarboog zichtbaar is. Voor de proximale losmaking verplaatst u de retractor naar het proximale deel van de incisie en legt u het proximale deel van het transversale carpale ligament bloot. Vaak is het proximale deel strakker dan het distale, en de release moet zich uitstrekken over de plooi van de pols. De proximale losmaking kan voorzichtig worden uitgevoerd met een scalpel, een fasciatoom, of een schaar. De n. medianus moet gedurende de hele losmaking worden gevisualiseerd om te bevestigen dat hij zowel beschermd als losgemaakt is.

Sluiting

Als de zenuw op bevredigende wijze is losgemaakt, kan de wond worden gewassen met normale zoutoplossing en worden gesloten met hechtingen, meestal met ongeveer drie onderbroken hechtingen. De hechtingen worden na ongeveer tien dagen postoperatief verwijderd. Er wordt een zacht verband aangebracht.

Postoperatieve zorg

Patiënten mogen en worden aangemoedigd om hun hand onmiddellijk na de operatie te gebruiken, maar vermijd intensief gebruik totdat de incisie genezen is. Spalken wordt noch aanbevolen, noch vereist, maar als de patiënt een spalk wenst te gebruiken, mag hij dat doen. Therapie is postoperatief niet nodig.

Uitkomsten

Uitkomsten na CTR-operaties zijn doorgaans positief, met succespercentages rond de 90%.3

Verklaring van openbaarmaking

Niets bekend te maken.

Citaties