De normale transformatiezone
De bekleding van de baarmoederhals bestaat uit twee celtypes. Zuilvormig epitheel omgeeft het endocervicale kanaal en bestaat uit een enkele monolaag van slijmproducerende cellen die epitheliaale vliezen of “druifachtige” structuren vormen die zichtbaar zijn door de colposcoop. Wanneer cilindrisch epitheel zich uitbreidt naar de ectocervix, verschijnt het als een rode zone rond het os en wordt het ectropion of ectopie genoemd. Plaveiselepitheel daarentegen is glad, lichtroze van kleur, en bestaat uit een gelaagde laag van maximaal 20-30 cellen dik. Het plaveiselepitheel van de vagina en de baarmoederhals is niet gekeratiniseerd. De overgang tussen het cilindrische en het plaveiselcel-type wordt de squamocolumnaire overgang (SCJ) genoemd, die bij jongere vrouwen meestal zichtbaar is op de ectocervix. De colposcopische verschijning van een normaal plaveisel- en cilindrisch epitheel en de SCJ wordt getoond in Fig. 1A en B.
Fig. 1. (A) en (B) Normale baarmoederhals, nullipare patiënte. Het geopende speculum heeft het cilindrische epitheel rondom het os blootgelegd en bevindt zich in het endocervicale kanaal. Hogere vergroting toont de overgang tussen cilindrisch en plaveiselepitheel. De vage witte lijn is de transformatiezone, die bij deze patiënte vrij smal is. (C) Acetowit epitheel omringt een gebied van zuilvormig epitheel. De grens met het omliggende plaveiselepitheel is onregelmatig. (D) Atypische transformatiezone met een gebied van punctatie in het centrum van de foto en een afzonderlijk eiland van mozaïek in de rechterbovenhoek. Let op de variërende grootte van de mozaïektegels, maar de uniforme grootte van de punctaatvaatjes. Biopsie toonde CIN 2. (E) Atypische transformatiezone met mozaïektegels. De grens is duidelijk, maar onregelmatig. Biopsie toont CIN 1. (F) Grote acetowitte laesie met overwegend mozaïekveranderingen. Let op de duidelijke grens rechtsboven en de variërende intercapillaire afstanden en gepuncteerde bloedvaatjes binnen de mozaïektegels (“umbilicatie”). Biopsie toonde CIN 3. De patiënte weigerde therapie. Micro-invasief carcinoom werd 4 jaar later gediagnosticeerd.
De transformatiezone (TZ) is het gebied tussen rijp plaveiselepitheel distaal en cilindrisch epitheel proximaal, en is de plaats van actieve plaveiselmetaplasie. Op elk moment kan in de TZ zowel cilindrisch epitheel, plaveiselmetaplasie als plaveiselepitheel aanwezig zijn. De TZ beweegt cephalad naarmate een vrouw ouder wordt. Bij jongere vrouwen is de TZ meestal circumferentieel aan de buitenkant van de baarmoederhals te vinden, terwijl hij bij oudere vrouwen in het endocervicale kanaal kan zijn teruggetrokken. Bij postmenopauzale vrouwen is de aanwezigheid van ectropion dus ongewoon. Wanneer een vrouw zwanger wordt, neemt de baarmoederhals duidelijk in omvang en gewicht toe. Gelijktijdig met de vergroting is er meestal een eversie van het endocervicale (cilindrische) epitheel.
Meer dan 90% van de cervicale neoplasie komt voor in de cervicale TZ. De redenen voor de gevoeligheid van de TZ voor neoplastische transformatie zijn niet bekend, maar kunnen verband houden met verhoogde celproliferatie en weefselremodellering secundair aan squameuze metaplasie in de TZ, de neiging van de TZ om geïnfecteerd te worden met humaan papillomavirus (HPV), en de hoge concentratie van ontstekings- en immuuncellen in de TZ.3
Gezien het feit dat de TZ de “hotspot” is voor neoplastische transformatie, is het doel van colposcopie om de TZ te identificeren, te beoordelen of deze in zijn geheel kan worden gezien, eventuele abnormale gebieden te identificeren, en geschikte monsters voor histologische beoordeling te verkrijgen. Het overkoepelende doel is om de hoogste graad van de aanwezige ziekte te identificeren om de noodzaak en het type van behandeling te bepalen.
De atypische transformatiezone
Bij een patiënt met abnormale cytologie wordt colposcopie verricht om abnormale gebieden in het TZ te identificeren die overeenkomen met de cytologische bevindingen. De meeste neoplastische veranderingen zijn niet zichtbaar met het blote oog, maar zijn zichtbaar onder binoculaire vergroting na toepassing van een oplossing van 3-5% azijnzuur. Hoewel het precieze werkingsmechanisme van azijnzuur niet bekend is, zal elk gebied met een verhoogde nucleaire/cytoplasmatische verhouding, zoals CIN, meer licht weerkaatsen op de colposcoop en dus wit lijken na de toepassing van verdund azijnzuur.
Wanneer vóór de toepassing van azijnzuur een wit gebied op de baarmoederhals wordt waargenomen, wordt dit leukoplakie genoemd. Deze gebieden vertegenwoordigen hyperkeratose en kunnen in verband worden gebracht met infectie door HPV, chronisch trauma of littekenvorming. Over het algemeen wordt aanbevolen om tijdens een colposcopisch onderzoek een biopsie van ten minste één representatief gebied van leukoplakie uit te voeren.
Acetowit epitheel
Zones die wit lijken na de toepassing van azijnzuur worden acetowit epitheel genoemd (Fig. 1C, 1E). Deze gebieden kunnen zowel binnen als buiten de TZ worden waargenomen. Omdat squameuze metaplasie een verhoogde nucleaire/cytoplasmatische verhouding heeft, zal deze ook vaag wit lijken. De acetowitening van CIN is echter gewoonlijk veel duidelijker dan die van squameuze metaplasie. Als de volledige SCJ kan worden gezien, wordt de colposcopie bevredigend geacht. Als het acetowitte epitheel tot in het baarmoederhalskanaal reikt, kan een instrument, een endocervicaal speculum, worden gebruikt om de omvang van de laesie vast te stellen en de SCJ te visualiseren (Fig. 2E, 2F). Als de SCJ niet kan worden gezien, wordt de colposcopie als onbevredigend beschouwd.
Fig. 2. (A) Atypische vaten. De laesie op de voorste lip van de baarmoederhals vertoont grote bloedvaten die horizontaal naar het oppervlak lopen. De grens is zeer duidelijk en de rand is verhoogd. De kleur van de laesie is meer geel dan wit. Biopsie toonde een invasief plaveiselcarcinoom tot een diepte van 4 mm. Conisatie was consistent en radicale hysterectomie vond geen bewijs van ziekteuitbreiding. De patiënte is 17 jaar later gezond en wel. (B) Normaal netwerk van haarvaten onder normaal epitheel, dat transparant is. (C) Bacteriële vaginose. Let op de vervaging van de marges van de subepitheliale vaten. Het plaveiselepitheel blijft transparant. (D) Trichomonas cervicovaginitis. De “aardbei vlekken” zijn eigenlijk verwijde vaten. Ze vertonen geen abnormale vertakking. (E) Wit epitheel op de achterste lip van de baarmoederhals. Het onderzoek is onbevredigend omdat de volledige transformatiezone niet kan worden gezien en de omvang van de laesie niet bekend is. (F) Een endocervicaal speculum wordt gebruikt om het bovenste deel van de laesie bloot te leggen. Hoewel volledig gezien, wordt een excisieprocedure in plaats van ablatief voorgesteld wegens de endocervicale uitbreiding.
Acetowit epitheel moet colposcopisch worden beoordeeld op de aanwezigheid van vasculaire patronen, grenzen met de omringende weefsels, kleur, oppervlaktecontour, en jodiumopname. Er zijn tal van scoringssystemen ontwikkeld om de colposcopist te helpen de laesies op basis van deze kenmerken te classificeren.4, 5, 6 Aandacht voor elk van deze kenmerken zal de colposcopist helpen de meest significante afwijkingen voor biopsie te selecteren. De zichtbaarheid van randen en vasculaire patronen kan vaak worden verbeterd door het gebruik van de groene filter.
Vasculaire patronen
CIN leidt tot veranderingen in de epitheliale vasculatuur. Normale vaten zijn beperkt tot het stroma onder het epitheel en kunnen zichtbaar zijn als een fijn reticulair patroon (Fig. 2B). Het neoplastische weefsel produceert angiogene factoren zoals vasculaire endotheliale groeifactor, die de groei van nieuwe bloedvaten (neovascularisatie) bevordert.7
In CIN-laesies kunnen bloedvaten in het epitheel zelf worden aangetroffen in plaats van beperkt te blijven tot het gebied onder het epitheel. Intra-epitheliale vaten die lussen vormen naar het epitheliale oppervlak, verschijnen colposcopisch als rode vlekken op het oppervlak van het acetowitte epitheel. Dit patroon wordt punctatie genoemd. Het kan zowel fijn als grof zijn, afhankelijk van de grootte van de vaten binnen de fibrovasculaire kern.
In andere gevallen vormen de intra-epitheliale vaten geen eenvoudige lussen naar het epitheliale oppervlak, maar lopen ze langs het oppervlak en communiceren ze met elkaar, waardoor ze colposcopisch verschijnen als een patroon van rode lijnen rond een epitheliale kern. Dit patroon wordt mozaïcisme genoemd (Fig. 1D, 1E, en 1F). Net als bij punctatie kan mozaïcisme worden ingedeeld in fijn of grof, afhankelijk van de diameter van de bloedvaatjes. Een grof vaatpatroon kan wijzen op een laesie van hogere graad dan een fijn patroon.
Wanneer er sprake is van micro-invasieve of invasieve kanker, omvat het vasculaire patroon vaak de aanwezigheid van “atypische vaten” (fig. 2A).8 Deze term mag niet worden gebruikt om punctatie- of mozaïekpatronen te beschrijven. Atypische bloedvaten hebben meestal een onregelmatig vergroot kaliber, vormen bizarre patronen en vormen zoals spiralen of komma’s, en volgen niet de typische vertakkingspatronen die hierboven zijn beschreven. Het aantreffen van atypische bloedvaten rechtvaardigt een biopsie om vast te stellen of er invasieve kanker aanwezig is. Atypische bloedvaten kunnen ook brozer zijn dan normale bloedvaten, zodat gebieden met een open bloeding verdacht zijn voor kanker.
Grenzen
Histologisch gezien is er een scherpe scheidslijn tussen CIN-laesies en het aangrenzende normale epitheel. Daarom hebben acetowitte laesies met een scherpe, goed begrensde grens aan alle kanten (360°) meer kans om van hoge kwaliteit te zijn dan acetowitte laesies met onduidelijke grenzen. Gebieden van squameuze metaplasie kunnen diffuse, slecht afgebakende grenzen vertonen omdat het rijpingsproces een continu proces is, en squameuze metaplasie versmelt met het normale plaveiselepitheel aan de distale rand. De grenzen kunnen glad en scherp zijn of gekarteld, veerachtig en hoekig. In het algemeen geldt dat hoe scherper en gladder de rand is, hoe waarschijnlijker het is dat er sprake is van een laesie van hoge graad.
Oppervlaktecontour
Een gladde, regelmatige oppervlaktecontour is normaal bij rijp plaveiselepitheel. Cervicale wratten kunnen een papillaire, bloemkoolachtige oppervlaktecontour hebben. In gebieden met invasief carcinoom kan de oppervlaktecontour grof ongelijk zijn met verheven nodulaire gebieden of exofytische groei. Een gebied met open zweervorming wijst ook op invasieve kanker en wordt erosie genoemd (Fig. 2A).
Kleur
De kwaliteit van de kleur van acetowit epitheel kan nuttig zijn bij het beoordelen van de ernst van de laesie. Plaveiselmetaplasie is gewoonlijk ondoorzichtiger wit dan het dikkere wit van een hooggradige CIN-laesie. Cervicale wratten zijn gewoonlijk helder zuiver wit in vergelijking met de grijze of gelige tinten van invasieve kanker.
Lugol’s opname
Lugol’s is een geconcentreerde oplossing van jodium die reageert met het glycogeen in normaal plaveiselepitheel om het donkerbruin te doen lijken. Hooggradige CIN laesies hebben lage hoeveelheden glycogeen omdat het epitheel slecht gedifferentieerd is, en daarom worden zij niet bruin met Lugol’s oplossing. Dit wordt niet-kleuring van Lugol of negatief van Lugol genoemd. Vroeger werd dit ook wel de Schiller’s test genoemd. Lugol kan nuttig zijn om te bepalen of een colposcopisch dubbelzinnig gebied een biopsie rechtvaardigt: Lugol’s vlekkende gebieden zijn hoogstwaarschijnlijk normaal epitheel, terwijl Lugol’s niet-kleuring gebieden CIN, metaplasie, of ontsteking kunnen zijn.
Inflammatie
De aanwezigheid van een infectie of ontsteking kan het colposcopisch onderzoek bemoeilijken. Wanneer bacteriële vaginose, trichomoniasis of candidiasis aanwezig is, is er vaak aanzienlijke afscheiding, evenals enige hyperemie die de evaluatie van de baarmoederhals kan bemoeilijken (Fig. 2C). Trichomoniasis kan verwijde capillaire lussen (aardbeienvlekjes) veroorzaken die kunnen worden geïnterpreteerd als grof mozaïcisme (Fig. 2D). Indien mogelijk, moet cervicovaginitis worden behandeld voordat colposcopie wordt uitgevoerd.