Bass zegt dat er veel medicalisering gaande is betreffende CRPS type 1. (1) Als we goed kijken en diagnosticeren, stelt Del Pinal dat CRPS type 1 een diagnose is die niet bestaat. Voordat we over CRPS type 1 spreken moeten we andere verklaringen uitsluiten. (2) Ik ben het met beide eens, en ik wil het belang onderstrepen van iatrogenese bij complex regionaal pijnsyndroom type 1, waardoor schadelijke interventies als mannitol, baclofen, sympatectomie of amputatie voorkomen kunnen worden.
Veel artsen en wetenschappers zeggen dat het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS) een raadselachtige of enigmatische ziekte is. Geen verrassing, als je bedenkt dat de criteria elke vijf jaar veranderen. Er circuleren vele reeksen criteria en namen in de medische wereld. Als we zo doorgaan, zal er om de vijf jaar een nieuw syndroom ontstaan. Is het een mogelijkheid om een koninkrijk voor onderzoek en eeuwige roem te creëren? Het vinden van ontstekingen betekent niet dat het de etiologische factor is en het schrijven van reviews en richtlijnen is geen argument tegen een verklaring vanuit een ander perspectief.
CRPS type 1 bestaat niet, het is een iatrogene ziekte ontstaan uit symptomen die normaal zijn gezien na immobilisatie. Dierlijke en menselijke studies tonen aan dat immobilisatie van een ledemaat symptomen kan geven die vergelijkbaar zijn met die van CRPS type 1. (3 4 5)
Therapieën die lijken in te werken op de hogere niveaus van het centrale zenuwstelsel (6 7 8 9) , hersenonderzoek (10 11 12 13) en de symptomen van langdurige CRPS 1(4 15 16) wijzen in de richting van een oorsprong in de hersenen.
Effecten van een behandeling gericht op de functie en verwaarlozing van de pijn (Pain Exposure Physical Therapy of PEPT) zijn positief en zelfs patiënten die amputatie overwogen verbeterden aanmerkelijk (Ek 2009). In een serie van 106 patiënten met crps type 1 (IASP -criteria, gemiddelde duur 55 maanden, de meeste patiënten hadden gemiddeld meer dan 3 therapieën eerder gehad) verbeterde de functie van de aangedane arm of het aangedane been bij 95 patiënten (volledig herstel bij 49 patiënten). Slechts 4 patiënten accepteerden de pijnprovocatie niet en vielen uit. Er werden geen ernstige neveneffecten vermeld.
De hersenhypothese verklaart het falen van therapieen gericht op de symptomen in de periferie (dmso crème, fluimicil, mannitol) of op een iets hoger niveau in het zenuwstelsel (baclofen, ketamine, sympatische blokkade) (17 18) . Zelfs als de studies van goede kwaliteit zijn, is het verkeerd om steeds opnieuw dezelfde vraag te beantwoorden als de resultaten keer op keer min of meer dezelfde zijn. Er ontstaat een bias als men naar een gunstige uitkomst zoekt en zo negatieve resultaten, klinisch irrelevante resultaten en andere verklaringen verwaarloost. Er moeten andere hypothesen worden geformuleerd en onderzocht.
Er kan een iatrogene component zijn in de instandhouding van de symptomen na immobilisatie. De reactie na immobilisatie is variabel, afhankelijk van het trauma, de duur van de immobilisatie, de cognities van de patiënt, de cognities en dus de boodschap van de arts en anderen, genetische factoren en waarschijnlijk nog veel meer. CRPS ontstaat als een gevoelige patiënt (cognities, genetische opmaak, pijngeheugen) interacteert met een zorgvuldige aanpak. De sensitisatie in de neuromatrix, en dus de immobilisatie, eerst nuttig (genezing van een wond of breuk of contusie) wordt chronisch en nutteloos. Na genezing is er geen gewenning, sensitisatie en als gevolg daarvan blijven angst en immobilisatie bestaan en ontstaat een chronisch pijnsyndroom.
Een functionele benadering zoals PEPT (aanmoedigen van normaal gebruik, manipulatie, tegengaan van catastroferend denken) gebruikt auditieve, visuele en perifere input om de neuromatrix te reorganiseren. PEPT maakt gebruik van de plasticiteit van de hersenen (19 20) om het valse alarm (van zowel de patiënt als zijn of haar partner of belangrijke familie) dat suggereert dat het aangedane ledemaat in permanent gevaar is, te corrigeren. Een correcte communicatie binnen de hersenen en tussen de hersenen en de periferie moet worden hersteld om een volledige functionaliteit te bereiken. In deze benadering is het van het grootste belang dat de therapeut de pijnsignalen van de patiënten negeert (zowel verbaal als non-verbaal). De houding van de therapeut is al veranderd van een perifere benadering naar een meer cognitief-gedragsmatige benadering, anders zal de behandeling niet succesvol zijn. (21)
Het probleem met het benoemen en kaderen van een set criteria is dat artsen definities aan een woord geven die oorspronkelijk niet bij de omschrijving horen. Patiënten accepteren de uitleg die de arts geeft en doen alsof het waar is. De arts is iatrogeen en het nocebo effect induceert het verkeerde gedrag (angst en immobilisatie) bij de patiënt. CRPS is een beschrijvende term, er is geen aanwijzing voor een pathogenese of behandeling in te vinden, dus laten we niet doen alsof die er wel is.
Ik stel voor serieus na te denken over een iatrogene component als mogelijke oorzaak van CRPS type 1. Ochoa schreef reeds: “Inderdaad, iatrogenese maakt onvermijdelijk deel uit van het management resultaat van RSD/CRPS patiënten.” (22)
De beste manier om CRPS te genezen, is de naam (voor de laatste keer) te veranderen van CRPS type 1 in Post Immobilisatie Syndroom (PIS). Daarmee wordt normaal gedrag, mobilisatie, geïntroduceerd. Als we dat doen zal CRPS type 1 niet meer bestaan.
1 Bas C. Complex regionaal pijnsyndroom medicaliseert pijn in ledematen. BMJ 2014;348:g2631
2 Del Pinal,F. “Redactioneel: I have a dream… reflex sympatetic dystrophy (RSD of Complex Regional Pain Syndrom-CRPS type 1) bestaat niet. “Journal of Hand Surgery (European Volume38.6 (2013):595-97
3 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. Substance P signaling contributes to the vascular and nociceptive abnormalities observed in a tibial fracture rat model of complex regional pain syndrome. Pain 2004;108:95-107.
4 Singh HP, Davis TR. The effect of short-term dependency and immobility on skin temperature in the hand. J Hand surg Br 2006;31(6):611-15.
5 Terkelsen AJ, Bach FB, Jensen TS. Experimental Forearm Immobilization in Humans Induces Cold and Mechanical Hyperalgesia. Anesthesiology 2008;109:297-307.
6 Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108: 192-98.
7 De Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type 1: The application of graded exposure in vivo. Pain 2005; 16: 264-75.
8 Ek JW; van Gijn JC; Samwel H; van Egmond J; Klomp FP; van Dongen RT. Pain exposure physical therapy may be a safe and effective treatment for longstanding complex regional pain syndrome type 1: a case series. Clin Rehabil. 2009;23:1059-66.
9 Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP. Veiligheid van ‘pain exposure’ fysiotherapie bij patiënten met complex regionaal pijnsyndroom type 1. Pain. 2011;152(6):1431-8.
10 Maihöfner CA, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63: 693-701.
11 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P et al. Sensorimotor returning in complex regional pain syndrome parallels pijnreductie. Ann Neurology 2005; 57: 425-29.
12 Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Neundofer B, Handwerker HO. Brain processing during mechanical hyperalgesia in complex regional pain syndrome: a functional MRI study. Pain 2005;114:93-103
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., & Apkarian, A.V. (2008). The brain in chronic CRPS pain: abnormal gray-white matter interactions in emotional and autonomic regions. Neuron, 60, 570-581.
14 Janig W, Baron R. Complex regionaal pijnsyndroom: mysterie verklaard? Lancet Neurol 2003;2:687-97.
15 Mc Cabe C.S., Haigh R.C., Halligan P.W., Blake D.R., Referred sensations in patients with complex regional pain syndrome type 1. Rheumatology 2003 (Oxford) 1067-73.
16 Fretlloh J, Huppe M, Maier C. Severity and specificity of neglect-like symptoms in patients with complex regional pain syndrome (CRPS) compared to chronic limb pain of other origins. Pain2006;124:184-9
17 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004598.
18 Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. Behandeling van complex regionaal pijnsyndroom: een overzicht van het bewijsmateriaal. Can J Anaesth. 2010 Feb;57(2):149-66.
19 Ramachandran VS. Plasticiteit en fucntioneel herstel in de neurologie. Clinical Medicine 2005;5:368-73
20 Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain 2009;132:1693-1710
21 RWJG Ostelo, JWA Vlaeyen.Attitudes and beliefs of health care providers: Uitbreiding van het fear-avoidancemodel. Pain 2008;135:3-4
22 Ochoa JL. Waarheden, vergissingen en leugens rond “reflex sympatische dystrofie” en “complex regionaal pijnsyndroom”. J Neurol 1999;246:875-9